【解除契約系列爭議二】 高血壓沒告知被解除契約，還能救回保單嗎？又該怎麼判斷呢？
2022 Mar 21 理賠爭議實例
老高日前因心臟不適而動了心臟手術，出院後便提出理賠申請，卻收到保險公司寄發要解除契約的存證信函，原來是老高投保前有高血壓就診，但卻沒有誠實告知，因此在申請理賠後被保險公司調病歷發現有高血壓病史，就發存證信函給老高要解除契約，老高因而來詢問是否有機會可以救回保單。
在解約之後若想救回保單需要依個案事實來做判斷，有可以救回保單的，也有的只能就這樣被解約了。保險公司在解約後還不用退還保費給保戶，至於能不能理賠要看個案而定，因此保戶會面臨到最糟的情況就是被解約 不退還保費 拒賠。
保單被解約，多數的保戶都是希望可以救回保單的，畢竟除了保費的損失外，有時還會因為體況因素也無法再買新保單了，但在實務上並不是每件都能順利的救回來的。
該怎麼判斷能否救回保單呢？此篇文章就藉由老高的案子，讓大家明白解除契約的判斷依據
案件時間軸
從圖表中來看，投保日是109年的2月，而在投保之前的107年1月~3月有高血壓的就診紀錄，這個就診紀錄離投保日約有2年的時間，那麼在投保當下需要告知此事嗎？
這就得看要保書上的健康告知欄這一頁，關於高血壓是被列在哪一個期限之內
高血壓需要告知的判斷依據
健康告知欄上明確的標出「過去五年內」有高血壓是需要告知的，這個五年是從投保當下往前推五年，因此老高投保日(109年2月)往前的五年，有高血壓就符合告知的義務，所以老高在107年1月~3月的高血壓就診紀錄是需要告知的。
存證信函怎麼說的
存證信函裡是用保險法第64條來做解除契約的依據，條款內文如下：
1.訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。
2.要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。
3.前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。
這3點可說是解約的要件，接下來就來一一檢視老高的被解除契約是否符合保險法第64條所規定的要件。
二大要件都要符合才能解除契約
被解除契約對保戶來說是很嚴重的懲處，對保戶的權益影響甚鉅，因此也不能讓保險公司濫用，要行使解除契約，必須符合保險法第64條中的規定才行，若當中有要件不符合，那麼這個解除契約就是不合法的，檢視方式如下：
要件一：訂立契約時，有需要告知的事項卻沒告知
投保時，在要保書裡的健康告知欄這一頁，上面寫滿了保戶需要告知的項目，當符合該項目所規範的時間點與疾病或情況時，就代表該情況需要告知，有負告知的義務。
我們是採書面告知義務，在健康告知欄上有的才需要有告知的義務，不在健康告知欄上的，就不需要告知，所以不是無限上綱到從小到大曾經有過的疾病都要告知，這邊要另外強調一個重點，也是超多保戶會混淆的地方：
「不需要告知，跟會不會理賠，是二件事，是需要切開來看的，很多時候符合不需要告知，但該項疾病也不會理賠，這是牽扯到保險法第127條的規定」，這觀念超級無敵重要，請大家務必要釐清，也不要聽信一些江湖傳言了，對告知有疑問的可以來跟沛穎做詢問。
回到老高的案子，如前面第二項提到的，老高在投保前的2年有高血壓就診拿藥紀錄，而在健康告知欄上高血壓屬於5年內要告知的項目，因此，關於此點，老高符合了該告知卻沒告知的要件。
要件二：沒告知的事項，讓保險公司做出變更或減少危險評估的判斷
這裡的「變更」，指的是從不承保到承保；「減少」指的是少收保費，後續有詳細的說明。
高血壓沒告知，有影響危險評估嗎？
接下來就要來探討，高血壓對於保險公司在核保時，是會怎樣的做評估
從核保面來看
高血壓引發的相關病症有很多，因此實務上面保險公司都會提出看病歷與需要體檢的要求，好來判斷是否可以承擔後續的風險。
從這資料來看，體檢時會需要做尿液檢查、心電圖、胸部X光片等等，因此當沒有告知有高血壓時，等於剝奪了保險公司提出要做體檢的要求，連病歷也沒看到，這對核保上的評估是有重大影響的。
保險是最大善意契約，有誠信原則的適用，當保戶投保時就已經先不誠實，將需要告知的事項選擇不告知，或許是為了讓保單能順利通過核保，但這會影響到對價平衡，無形中也損害了其他善良的保戶。
從承保條件來看
對於壽險與醫療險而言，從次標體承保、加費承保、拒保都是承保的條件選項之一，視保戶本身高血壓的控制程度而有所不同。
因此，當有高血壓而未告知時，會讓保險公司誤以為保戶體況良好，用標準體來承保，讓承保結果失真，從可能拒保->承保，從加費承保->正常承保，這完全符合保險法第64條第二項前段的：「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。」
小結：高血壓未告知已影響危險評估，解除契約有理
- 高血壓該告知，卻沒告知 ->事實
- 未告知的事項，足以變更或減少保險公司對危險的評估 ->事實
二大解除契約的要件均有符合，因此老高的保單被解除契約是符合保險法64條的規定，解約有理。
解除契約有理，那麼心臟手術要理賠嗎？
保險法第64條第二項後段是這麼說的：
「..前略..，但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。 」
這句的白話文是說，若沒有告知的事項，跟這次申請理賠的事項，二者之間沒有關係時，那麼這次申請理賠的部分就要理賠。
故老高的心臟手術，是有獲得約27萬的理賠金，只是收到理賠金後，也被解除契約了。
解除契約與是否理賠的四大爭議類型
上圖是一張簡表，在投保當下做了不實告知、隱瞞告知的決定後，就為將來的理賠申請埋下了炸彈，最糟的狀況是(01)，保戶自身會損失慘重，而老高的狀況則是圖表中的(03)，但無論有無理賠，一但保單被解約了，領再多的理賠金也彌補不回來被解約的損失。
結語
投保時，若保戶不誠實在先，等於是自動把把柄送給保險公司，每次的理賠申請都要提心吊膽的，聽到需要調病歷就會極度恐慌，然後還要面臨可能被解除契約與拒賠的風險，買保險變成在賭博，這樣有划的來嗎？
上圖這是在保險匿名群組中看到的，也不是特例，滿多保戶都在自以為省麻煩的情況下，做出了日後會讓自己遭遇大麻煩的決定，保險契約是一個法律契約，所有的「舉動」都在影響著契約的一切，若抱著這種偷吃步的想法，只會惹火上身，只能祝福這位施主了。
買保險要趁早，因為體況最少，這不是一句口號，是聰明的就懂！
別等到大小體況纏身，才要來買保險，卻又聽信不良業務說的「跟它賭2年，2年內不要申請理賠就好了」，然後做出隱瞞告知的決定，讓自己的保單陷入被解約的恐懼中。
看著老高的案子，我們可以做出不一樣的選擇，讓自己的保險有保險，將此篇分享給也想讓保險有保險的朋友們，大家一起遠離被解除契約的風險。
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