急診室裡人滿為患，住院一床難求，往往可看到連走道邊都佔滿了病床，這些都是等待著病房的患者，若是順利等個半天~1天即有病房可住算是相當幸運，但倘若是在急診室待上數天，在還沒等到病房就因病況好轉而出院時，醫療理賠卻被判定不算住院，而無法請領住院日額時，這對於保戶權利有相當的損失。

阿賢因為癌症引起的高燒就醫，經醫師診治之後告知需住院治療，但因為醫院沒有病房，阿賢只能先待在急診室裡，經過三天的治療之後病況穩定，阿賢就辦理出院了，但申請理賠之後，三家保險公司卻有三種理賠住院天數的差異，為什麼同一個住院，會有不同的住院日額計算方式呢?

案例全貌

三種情況解析

對於A保險公司(不理賠癌症住院日額)

• 客戶是因為癌症所引起的高燒，完全符合條款定義
• 既然都理賠一般住院3天，沒有理由拒賠癌症住院

對於B保險公司(只理賠2天日額)

• 條款裡面沒有規定要住滿6小時才理賠
• 既然條款內沒有寫，怎可以用內部規定來做理賠依據

對於C保險公司(只理賠1天日額)

• 條款裡面沒有規定要住滿24小時才理賠
• 既然條款內沒有寫，怎可以用內部規定來做理賠依據

理賠結果

總結

保單條款是由保險公司所寫，理賠人員也是保險公司的人，當理賠爭議發生時，專業的保險顧問是要能透過保險法與相關的法院及評議中心的判決，依照契約法理合法的要求保險公司按照規定來做理賠(賠的正確)。

專業的保險顧問除了在規劃保險的前端替客戶篩選並汰除不合適的險種與條款外, 投保後的理賠權益把關更是重要，因為這是當初規劃保險的目的,若理賠金卡住下不來,或是出現了漏賠少賠的情況, 而業務員沒有能力發現或處理時,那麼再好的保障都只是徒然。

沒有辦法入袋的理賠金 =你沒有買保險
沒有辦法處理理賠問題的業務員=你的保險其實沒有保險

故沛穎與團隊夥伴都持續地在自我進修法律相關課程,就是為了經由我們手上規劃出的保單都能從一而終的讓客戶有整套的防護↓↓

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