有失智症卻被長看險拒賠？失智症在保險理賠上又該如何爭取？
2022 Nov 15 必讀精選 理賠爭議實例
不幸罹患失智症，失能險或長照險可以理賠失智症理賠金嗎？依照失智症協會的資訊，110年12月底的統計數量台灣失智症人口是7.6%，這數字代表者65歲以上的老人每13人中就有一位失智症，而80歲以上老人則是每5人中就有一位失智症。
一旦有了失智症，後續的看護往往造成家中經濟的巨大壓力，因此不少人會選擇投保保險來轉嫁這些費用，市面上可以轉嫁失智症照護費用的保險是失能險與長照險，只是實務失智症理賠上還是得面臨重重的關卡。
小高的父親在業務員的推薦下，投保了一份長照險，額度是3萬元，這代表著只要符合長照險理賠條件，就能年領36萬的理賠金，不久後小高的父親就被診斷出中度失智症，人都送到安養中心去了，但小高提出失智症理賠申請後，卻被保險公司拒賠了。
若你也有投保失能險或長照險，也擔心失智症理賠會不會有問題、或是能不能理賠？本篇統整了失智症理賠時所需要知道的資訊，同時解析小高父親的失智症理賠金是如何失而復得的。
本案件失智症理賠卡關的原因
上圖白話文翻譯：「保險公司認為小高的父親在投保之前就已經出現失智症初期的相關病徵，跟之後確定罹患失智症是有關連的，因此屬於投保之前就已經有的疾病，所以無法理賠」。
至於為什麼保險公司會說投保之前就已經出現失智症相關的病徵呢？這需要來看案件時間軸了。
案件時間軸與失智症相關進程
在小高父親投保之前的半年，有一次精神科門診的就醫紀錄，當時的狀況是小高父親出現情緒低落、失眠、聽到他人對他的批評..等情況，家屬才帶小高父親去就診。
我們檢視了完整的病歷資料後，這個初診的內容就紀錄了家屬的說法，然後小高父親有進行一個心理檢測，這樣就結束了。
故，投保前這一個精神科初診紀錄就能代表小高父親已是失智症初期的患者，或是如保險公司說的已經出現失智症相關症狀，跟後面確診的失智症是有關連的？這是接下來需要釐清的。
失智症會出現哪些症狀？
失智症在維基百科中的症狀是這樣說的：
失智症的症狀依維基百科的內容，可以粗略分出下列這幾項，但因為失智症的類型不同，會出現的症狀也有所不同，並沒有一個鐵則說出現xx症狀就100%確定有失智症，因為這些症狀也同時能符合其他的疾病。
(1)記憶力衰退：容易忘東忘西，短期記憶出現問題
(2)語言能力、理解力…改變：原本會用的變成不會使用
(3)妄想：幻聽、幻覺症狀
(4)人格或行為改變：個性轉變(溫和->暴躁)
(5)精神錯亂症狀：分不清時間地點與空間、人物
小高父親在初診時的狀態是：情緒低落、失眠、會聽到有人在批評他，除了「會聽到有人在批評他」需要警覺外，情緒低落與失眠不是現代人的通病嗎？總不能說會情緒不好、會失眠，就代表有失智症吧？《延伸閱讀：老年憂鬱症表現不明顯、易與失智混淆、加重心血管疾病風險，需要子女多關心》
那麼，該怎樣釐清是失智症或其是其他疾病呢？
失智症的診斷要經過哪些檢測？
就因為失智症的臨床病徵跟其他疾病也很類似，故失智症在診斷上是需要依照整套的醫學檢測才能做判別。
衛福部在106年出版的失智症診療手冊，對於診斷失智症需要哪些流程有明確的指引：
綜合以上資訊，失智症的檢測流程需包含有：
(1)主、客觀資訊 (病史收集等等)
(2)心理檢測 (MMSE、CDR等資料)
(3)抽血、腦部CT (實驗室檢測)
小高父親在初診時，只有進行了心理測驗，並沒有如上面圖表中的抽血與腦部CT檢查，且在初診之後就無後續，是直到摔倒頭部受傷進急診，這時才有做了腦部CT與抽血，但這已經是投保之後的事情了。
因此在缺少了部分項目的檢測，只靠一個初診，保險公司就能斷定小高父親當時的狀態是失智症初期的症況，且是排除其他疾病的可能呢？
失智症、譫妄、憂鬱症三者的差異
如前述所提到的，失智症的症狀跟其他疾病也有高度的雷同，故需要做進一步的釐清，這也是為什麼還需要做抽血、腦部CT、病史詢問等步驟，這些檢查都是為了能更確定患者的外在行為，是否真的是失智症。
下表是失智症診療手冊所程列的失智症與譫妄、和憂鬱症的差別。
失智症評估量表的分數(CASI、MMSE、CDR)
小高父親在投保前的精神科初診中，所做的心理測驗報告內容如下圖：
根據台北榮總失智症認知功能檢查，對於CASI、MMSE、CDR的計分標準如下：
CASI：滿分為100，分數越高代表病人的功能越好，但測驗結果會因教育程度與年齡而有所影響，以66-75歲高中畢業為例，82分以上是正常，78~81分是疑似輕度認知障礙，小於77分是疑似失智。(小高父親是國小畢業，66歲)
MMSE：滿分為30分，分數在24~30分是認知功能完整，18~23分是輕度認知障礙，0-17分是重度認知障礙。
CDR：0分是沒有失智、0.5分是未確定或待觀察、1分是輕度失智、2分是中度失智、3分是重度失智、4分是深度失智、5分是末期失智。
綜上數字與小高父親的心理衡鑑報告，只能說或許比較傾向有輕度認知障礙，但又沒有達到失智症初期的程度(CDR要1才算)，加上也沒更多其他資料可以判讀，且小高父親並沒有做其他抽血、腦部CT的檢查可來排除其他病症(譫妄、憂鬱症)的可能性。
輕度知能障礙MCI是老化與失智症中間的過渡期
臺大醫院神經部對於輕度知能障礙(MCI)的看法是，輕度知能障礙(MCI)被視為正常老化與確診失智症之間的過度期，而CDR0.5也常用來代表這一個區塊，MCI病患則約有10~15%會轉變成失智症，但並無法判定其未來的演變。
三大切入角度讓失智症理賠金入袋
保險公司用小高父親在精神科的初診，來說已經有失智症初期的症狀，跟後面的失智症是有因果關係的，所以拒賠。
我方則是用以下三個角度來跟保險公司溝通：
(A) 投保前初診只有做了一次心理衡鑑，而報告顯示的數值都指向了「尚無法做出是失智症的判定，需觀察」，且也沒有抽血、腦部CT的相關檢驗。(沒有更多資料可證明小高父親當時已是失智症)
(B) 台大醫院神經部資料指出，國際學術上對於CDR-0.5是可代表著輕度知能障礙MCI，而MCI則是老化與失智症初期的過度。(小高父親CDR-0.5是輕度知能障礙，不是失智症初期CRD-1)
(C) 頭部外傷，罹患失智症的風險高於常人(無法排除頭部受傷因素)
經過耗時八個月的溝通協調，保險公司終於給付首年失智症理賠金共54萬，這對小高來說是個及時雨，因為父親嚴重失智已經躺在安養中心，每月的失智症照護費對小高造成很大的經濟壓力，也因為如此延滯息的部分就不要求了，後續只要父親仍存活，保險公司會依約給付每年36萬的失智症理賠金給小高。
【補充】人已失智如何申請理賠金？
家屬需要先去辦理監護宣告，取得一位監護人的資格，擁有監護人身份的家屬就能替失智親人提出理賠申請，並在理賠文件上替失智親友簽他的名字，另外需在法定代理人欄位簽上監護人自己姓名。(監護宣告的流程可延伸閱讀：如何申請監護宣告, 監護宣告流程)
【補充】失智症可以領重大傷病卡嗎？
可以的，失智症的重大傷病卡期限是「永久」的，故若有投保重大傷病險是可以理賠的。
【補充】什麼程度的失智症才能啟動失能險與長照險的理賠？
首先要先理解，失能險與長照險對於失智症的理賠，都需要「狀態有達到條款規定的程度」，不是說只要是失智症就一律可以理賠，若失智的程度與狀態沒有達到條款的要求，也是無法啟動理賠的。
失能險的部分：失智症是屬於神經類的失能，而神經類的共有1、2、3、7、11級的給付標準，比對臨床失智評估量表(CDR)來看，最低CDR分數若有2以上，它的狀態對於失能險的理賠較容易啟動。
長照險的部分： 需要有生理功能障礙，或是認知功能障礙，兩者符合其中之一才會啟動，這兩者最大的交集點也是CDR分數在2以上。
總的來說，失智症CDR分數在2以上，是比較符合失能險與長照險啟動理賠的程度與狀態。
最後要提醒大家的是，每一個理賠都是個案，一切都還是要看個案內容來做判斷與思考，有這方面的問題歡迎跟我討論。
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