【保戶自學系列-投保篇06】投保時不實告知會怎樣？你一定要知道的四大理賠爭議
2021 Jan 04 保戶自學系列 必讀精選
上一篇跟大家說明買保險是需要有資格的〈延伸閱讀：傻眼貓咪，買保險居然要有資格〉，這個資格就是身體狀況，體況良好時是保險公司任我們挑，有出現體況時，就換保險公司挑我們了，這是建立在投保當下有誠實告知體況之下，但若是不誠實呢??
保險是個法律契約，所有的一切都受保險法的規範，當選擇不誠實告知時，就已經替自己攬上了一顆被拒絕理賠的未爆彈，後續會有的理賠爭議都會讓自己得不償失，買保險就是要買安心的，怎會沒有安心反而讓自己處於更不利的處境之下呢？無論是保戶自己選擇不誠實告知、或是在業務員的引導下而做出不誠實告知的決定，最終會受到傷害的一定是保戶本人。保險是買來降低憂慮的，而不是買了之後反而整天擔心東擔心西的，甚至變成一場賭博，賭他能不能理賠，這都是本末倒置了。因此這篇文章就是希望保戶朋友們能對投保時告知事項有多一點的了解，讓自己能避開爭議理賠事故的產生。
什麼樣的情況下會選擇不實告知呢？
這可以區分成二大部份來探討，分別是保戶自我的決定與業務員的決定。
保險是門專業知識，一般保戶在投保時是非常仰賴業務員對這份規劃所做的說明，且業務員同時也得詢問保戶的基本體況與投保用途，這些資訊都影響著這份契約在生效後的效力。但唯有保戶本身最清楚自身的身體狀況，無論是有意或無意的隱瞞，造成後續的理賠糾紛都是很惱人的；但倘若是有告知給業務員，而業務員在知道之後，因為專業能力的不足而做出不正確的決定時，也是傷害了保戶的權益。
對保險知識的不足
在市場實務上可發現，不少客戶很討厭被保險公司要求做體檢，甚至有滿高的比例是一旦知道要做體檢，就會選擇放棄投保，大多數的理由都是覺得「還要做體檢好麻煩哦」、「不過買個保險怎會這麼囉嗦」、「我這個是小毛病又沒甚麼，為什麼要做體檢，你們保險公司都要卯贏的」….這些都是常見的反應，但是，保險就是個應該如此謹慎看待的工具，理賠金都是從你我的保費中所支付出去的，應該沒有人會希望自己的錢被濫用吧??
保險因為它可以換錢，可以用少少的錢(保費)去換回大大的錢(理賠金)，因此有相當一定程度的「道德風險」需要防範，這部分是需要你我一起來把關的。
一但有太多的不效份子用惡意隱瞞的方式投保，且順利獲得了理賠金，這會對保險這工具帶來巨大的傷害，有買保險的你我權益都會受損，為了防範層出不窮的保險理賠詐騙，保險公司都有一套嚴格的審查機制，這都是為了保護大家的保費不被惡意濫用。
買方(保戶)與賣方(保險公司)都需要遵守最大誠信原則，才能雙贏
對不誠實告知的後果一無所悉
「只要我不說，保險公司就不會知道了」、「說了就要被除外或加費了，那還是不要說好了」、「都勾否就不用做體檢了，這有沒什麼，不用講啦」，這些常見的思維卻是理賠爭議的最大來源。
業務員的漠視或是錯誤判斷
業務員在跟保戶進行招攬保險的過程中，就需要蒐集保戶的相關資訊，也需要適時的透過問話來引導保戶提供更多的資料，若招攬過程中只是一昧的解說商品，在填寫要保書時也忽視要保書內健康告知欄的事項時，不提醒保戶需一一細看這些詢問事項，只顧著讓保戶簽名簽名時，是把投保後的理賠爭議風險全都給保戶來扛，這是很母湯的事情。
另一種常見的招攬情況是保戶自己有明確告知身體上的狀況，但業務員對於這些資訊沒有判斷的能力，造成輕忽看待，而跟保戶說：「這沒關係啦，不用告知」、或是更糟的一種跟保戶說：「這沒關係啦，只要二年內不要申請理賠就可以了」，這都是大大的錯誤，這時候請保戶朋友們可以多詢問幾位業務員的說法，來做為判斷的依據會比較好哦。
因此有時造成這樣困境的是我們自己，有時是我們所選擇的業務員讓我們在不知情的狀況下造成的，沛穎用以下案例來跟大家說明當不實告知碰上理賠時，保戶朋友們會面臨到怎樣的情況。
不實告知的理賠爭議四大類型
不理賠 被解約沒收保費(這是最嚴重的狀況)
在前一篇有提到最大善意與對價平衡對於保險機制的重要性，當我們未告知的事項有影響到保險公司對危險的評估，造成對價失去平衡，且跟該次理賠項目有相關時，就會面臨到不能理賠且還被解約的困境。
這邊，或許大家都曾經聽過一個流傳在民間的名言： 「2年內不要申請理賠就好了」、「跟他賭2年就可以了」..，這些只對了1半，這邊的2年是說投保之後過了2年，就算保險公司要解約也不行了，可是…還是不會理賠阿!!!!!
保險公司的解除契約權利是契約生效之後的2年，可是不理賠是沒有期限的，不理賠是沒有期限的、不理賠是沒有期限的，大家要釐清這點哦!!!
上圖是很極端的例子，也很經典。
感冒有達到被解約的程度嗎?? 這個問題需要做另一個層面的探討，改天再專文論述，這邊只是藉由這案子讓大家可以更重視「投保當下誠實告知」的重要性，不要拿自己的保障開玩笑、不要拿自己的保費開玩笑、不要抱著我不說就沒事的心態來投保，往往受到損害最大的就是我們自己。
投保時請務必跟您的業務員告知您的體況哦
不理賠但契約仍在
這是最普遍的狀況，這狀況大多出現在投保後已超過2年，保險公司就算要解約也無權利了(但一樣不賠)，或者是未告知的事項不影響保險公司的危險評估與對價平衡，但因為是投保之前就已經存在的，本就不在保險公司理賠範圍之內，不理賠是很正常的(保險法127有明文規定)，還有一種是本來就不需要告知(可以仍是投保前就已存在的疾病)，下圖案件就是投保前已有痔瘡，投保後也因為痔瘡就醫治療，而被保險公司拒絕理賠。
理賠B之後因為A解除契約 (會出現在投保之後的2年內)
當未告知的事項有影響對價平衡與危險評估，可是這次申請理賠的醫療行為(B)與未告知事項(A)無關，那麼保險公司對於B是需要依約理賠的，但會因為A而做出解除契約的決定。
下圖案子是癌症申請理賠，但投保時有暈眩、肝炎、焦慮症等隱瞞告知，這些未告知的事項已影響到保險公司對於危險的評估，可是申請理賠的癌症跟這些未告知事項沒有關係，故保險公司在依約理賠癌症之後就解除契約。
理賠B但除外A(契約仍在)
只要是這次申請理賠的事項(B)跟未告知事項(A)沒有因果關係，那麼保險公司就要依約理賠，而未告知的A事項屬於投保前的已在疾病時，且A事項並未影響到危險評估與對價平衡時，就會被保險公司用除外批註的方式來處理。
這案子是投保時沒有告知有子宮內膜疾病就醫治療，投保後申請白內障的理賠，因為白內障跟子宮內膜疾病沒有相關，故要依約理賠白內障，但因為子宮內膜是投保前就已存在，故同步做出除外的決定。
業務員引導保戶不實告知的後果
保險業務員管理規則第十九條有明確的規定：
金管會也三申五論的提醒業務朋友，不要做出這種傷害保戶也傷害自己的行為《金管會提醒業務員不得慫恿保戶隱匿病情 最重停業一年》。
結論
以上四種情況，每一種都會對自身的權益造成影響，損失最大的永遠是繳保費的你我，因此在投保時對於要保書內的健康告知欄務必要誠實填寫，且也要跟自身的業務朋友做詳細的討論才好哦。
衍伸閱讀：
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