【理賠爭議實例】做了腹腔鏡子宮肌瘤切除手術，理賠時卻被少賠了，舊保單遇上新式手術的困境

若來個「哪個醫療險險種市占率最高」的普查，第一名應該是終身醫療無誤，作為國人最愛買的醫療險，在過去的20多年始終是國人入手的第一張保單，從沒有健保的年代到有健保的年代,始終熱賣，藉由業務員們口中傳遞著「保費有去有還、沒用到當存錢有用到給你錢沒用完退你錢」的推波助瀾下，醫療險就是要買終身的，是個如呼吸空氣般自然的深入人心，就跟搭手扶梯時都要站右邊一樣，不需要思考就能做出相對應的反應，但也沒人認真思考過為什麼要這麼做??

終身醫療險有它的黃金時代，在那個醫療費用大多支出在住院費與手術費時，終身醫療的給付內容如同個塞子將這2個大筆支的財務漏洞給堵住了。但歲月是把殺豬刀，它從來不等人，它只會一直往前走往前走，若你稍不留意就會被丟下了，終身醫療險的致命傷就是不會變，無論時間如何無情地往前走，終身醫療在你投保當下腳就麻了不能走，導致醫療技術一直進步的時候，終身醫療卻無法更新，這中間衍伸出了相當多的理賠爭議。

本案件的苦主是阿美，她在92年時投保了A公司的終身醫療險，每年保費約2萬5，阿美於104年進行腹腔鏡子宮肌瘤的切除(相關腹腔鏡子宮切除手術可見此篇：新式腹腔鏡連續型縫合法子宮肌瘤切除術)，在收到理賠金時並無多想便隨手將資料留存，直到今年申請保單補發時，才仔細的對照了條款與之前的理賠明細，阿美覺得好像怪怪的，便來詢問沛穎，我仔細看了阿美所提供的資料，很遺憾的跟她說你被少賠了。

診斷書內容解析

 

首先，先來看一下阿美所做的手術(見下圖)

診斷書上明確的列出以下重點：

(1)104年9月29入院~104年5月2號出院，共住院4天 (屬於理賠項目)
(2)進行腹腔鏡子宮肌瘤切除術
(屬於理賠項目)
(3)104年5月8號與14號回診，共門診2次
(不在理賠項目內)

手術比例與理賠明細的差異

阿美所投保的終身醫療險理賠項目為住院與手術，並無門診，因此理賠金會是(住院4天 手術)的總和，住院的部分很明確，沒有問題，但在手術金的部分就怪怪的了…

從診斷書上所記載的手術與手術表相對照，可得出手術給付比率為87%

可是理賠明細表上面的手術比例卻是..(見下圖)

87%  vs  62.5%

這中間是出了什麼事??

理賠人員說法

經去電給理賠科後，所得到的回應是：

「因為不是用傳統刀做子宮肌瘤切除，而是用新式手術(腹腔鏡)，故手術比例調整為62.5%」

稍等一下…，大家這邊有發現奇怪的點了嗎…..

(1) 為什麼用新式手術反而會讓手術給付比例下降?
(2) 保單條款內並無此寫法，手術表也無此規定
(3) 按照這種邏輯那為何保費沒有跟著下降??
(4) 保戶用新式手術反而要被處罰??

溝通角度切入

沛穎在這邊提供大家一個觀念：

保險是一個長期性的契約，有情事原則變更的適用，這是因為醫療科技只會前進不會後退，早期很多需要住院才能施行的手術，都已經在門診就能處理了，等於同一個手術由住院手術變成門診手術(或是改用新形態的手術方式)，不能因為這樣讓保險從理賠變成拒賠，這有違保險的最大誠信原則與對價平衡，因為保費一繳就是20年，卻變相限縮了理賠的範圍，這對保戶是極大的不公平。《延伸閱讀：Double Pay的保單不要碰》

但是保險公司卻屢見不鮮的有高比率用拒賠來處理，而引發了許多的反彈，故金管會也針對此狀況發了以下的函，明確的告知保險公司若保戶施行的手術符合以下幾點，就該照實理賠：

所以阿美重新連繫A公司的理賠科，將相關資料提供給理賠科，並做了以下陳述：

理賠結果

後續順利的要回了少賠的理賠金共4900元

從104年做手術，卻到109年才發現被少賠，雖然保險法第65條有規定由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，但第65條第二項也說明「危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。」

故阿美是在109年收到補發的保單後，經核對條款與手術表後，才發現理賠金有落差，故還是能向A保險公司提出理賠申請，針對104年的理賠做差額的請求。

當中阿美還有延遲利息年利1分的請求權，但阿美並不想去追討這延滯的利息，她覺得有要回少賠的理賠金已經很開心了，沛穎也尊重阿美的想法，就不跟A保險公司再去爭取這利息了。

結語

三個思考切入點，讓你避開保險規劃的盲區：

第一、越來越新的手術技術

從手術的方式變化最能映證醫療科技的進化，早期手術都要躺在手術台上被劃開一道大大的傷口，所以容易感染、術後的住院天數也長，但現在的醫療，都往小傷口邁進，出血量少也降低感染，住院天數跟著縮短，復原速度更快，甚至無須製造傷口，如海扶刀，是一種超音波手術，無傷口、不留血、無須插管麻醉，藉由超音波聚焦在腫瘤處，使焦點區域產生高溫，讓腫瘤組織壞死，達到無創消融腫瘤的目的。當手術都朝沒有洞的方式來做治療時，若所購買的醫療險還停留在要開傳統刀才算數時，或是往日的住院手術有一定比例往門診手術處理時，在無形中，我們依然每年繳著100%的保費，但理賠的範圍卻隨著醫療的進步不斷的縮小，這就完全失去了當初規劃保險的用意了。

第二、越來越短的住院天數

更新更快更好的手術科技所帶來就是更短的住院天數，依實務上來看，住院超過30天以上的比例極低，當開腦、開心臟、癌症手術等等都可以在2週內出院時，早期的住院醫療能提供多少的理賠效益呢?? 且住院天數縮短不代表醫療花費的降低，很常見的心臟支架手術往往只需3-5天的住院，但醫療費卻高達數十萬以上，自費醫材已成國人最大的醫療負擔，唯有順應醫療環境的改變同步調整保障規劃內容，讓保險跟得上醫療科近的速度，才不會面臨有買保險，卻不保險的窘境。

第三、越來越不可測的現在和未來

2020年教會我們的事叫做「措手不及」，一連串的事件都在考驗我們平時有無做好準備，當巨變成為日常，我們能做的就是保持彈性、備好存糧、檢視並提升自己的應變能力。