做了椎間盤突出的手術，卻不懂保單停效差點讓十萬理賠金被偷走了

這是2年前，來自於一位陌生網友(小涵)的理賠諮詢，簡單重點說明如下：

【小涵於1月份住院7天進行了椎間盤突出手術，出院之後提出理賠申請卻一直無下文，直到與客服聯繫之後卻得到了這樣的回答：保單因為在去年8月就已無繳費，故保單已失效，這次的理賠也就不能理賠了。】

小涵困惑的是，為什麼從8月沒有繳保費到隔年1月開刀，這期間卻未接到任何通知? 且她在8月時還有申請一次理賠，在當下也沒有收到未繳保費的告知與提醒。

案件關鍵點

以上藉由小涵的訊息，可以歸納出以下重點：

• 8/13為繳費日但未繳費
• 10/13(或10/18)保單失效 (由客服告知)
• 先前4月份未繳費時有收到催繳通知，但8月~1月卻沒收到任何通知
• 4月被催繳保費、8月需繳費 (所以繳別為季繳)

停效與失效的差別

看到這裡，要先更正與說明一件事：

依照小涵的敘述，在8/13~10/13這期間，保單的效力正確來說是「停效」，而非失效。依照保險法第116條的規定，當續期保費沒有按時繳納時，在經過一定規範的流程之後，保單會進入停效狀態，而當停效滿2年後，保單效力才可能會進入失效狀態。

這邊用白話文解釋一下停效與失效的差別

停效

保單因為某些因素而暫時效力停止時，在這段期間(停效)所發生的醫療行為，保險公司是不用負責任的；而暫停之後也可以恢復正常 效力，這就是俗稱的復效(恢復效力)，只要復效成功之後，保險公司就得開始負起應負的責任囉。(小涵的狀況)

失效

當保單停效的期間滿2年之後，就會進入失效狀態(失去效力)，此時  若保險公司有做出保單失效的意思表示時(發函通知客戶)，保單的效力就會完全消滅了，整份保單契約就沒有了。((但是，若保險公司沒有做出保單失效的意思表示時，這樣保單的狀態就是一直處於停效階段，是可以申請復效的哦!!))

小涵這個案件很明顯的是出在因為沒有繳保費而讓保單效力處於停效狀態，導致1月份的理賠申請下不來。

既然如此，就得依照保險法第116條的規定來檢視停效的過程中，保險公司是否都有按照流程走了。

圖示案件全貌

從上面圖表中，我們可知道 4月未繳費時，有收到催繳通知，但是同年8月~1月這期間，卻沒有收到任何通知，這段期間依照客服的說法是有進入保單墊繳狀況，10/13過後保單就處於停效，因此小涵在1月的理賠申請才卡關。

針對小涵的疑惑：「為什麼沒有繳保費，前次(4月)有收到通知，但8月~1月卻沒有收到通知??」

停效六大關卡

我們往下來看保險法第116條對於停效與復效的說明

請大家看圖表上粉紅色框框的地方，有出現2個「發催告」，分別是該繳費卻未繳費、與墊繳到最後一日時，這些流程若有漏缺時，代表程序未完備，則保單效力是不會進入停效的，沒有停效，那麼理賠申請就需按照條款來做理賠。

理賠結果

故小涵在8月~1月期間沒有收到保費催繳通知的訊息時，是不符合保險法第116條的規定，我請小涵將此疑慮轉達給保險公司，同時告知小涵趕緊去辦理保單復效。

結語

保單的停效與復效是很常見的狀況，但若與理賠扯上關係時，就需要細心的去檢視相關流程是否完備，小涵的案件是由於保險公司轉換系統所產生的缺失(沒發催繳通知)，因此保單並沒有真的停效，理賠金最後也順利入袋。

幸好小涵對於沒有收到催繳通知一事很在乎，才會找上我做諮詢，若一時不察就聽信客服小姐所告知的保單停效，那麼這10萬出頭的理賠金也就沒下文了。

雖然沒有真的動筆寫申訴函，但小涵能透過與保險公司的溝通，順利將理賠金給要回來，10萬出頭的理賠金也是不少的，對於小涵的醫療費有些補貼效果，藉由這案子，沛穎希望大家對於自己的繳費狀況要多加留意，才不會不留意而造成後續的權益受損哦。

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