【理賠爭議實例】拔智齒做了複雜齒切除手術，居然被拒賠二次？一次搞懂保險公司最常用的拒賠說法

智齒該不該拔、怎麼拔，在google搜尋上面是個熱門的關鍵字，因為實在是太多人有這樣的困惱了。(關於智齒該不該拔，可以看此篇《拔智齒常見問題大揭密》)

不過拔智齒在保險理賠上面就很多灰色地帶，會不會賠？怎麼賠？賠多少？也是差異頗大，因為這牽扯到各自險種的條款內容寫法。

阿榮因為智齒問題，經醫生評估之後去拔了2顆智齒，由於前次也因為拔牙有順利領到理賠金，阿榮心想這2顆智齒在申請理賠上應該不會有問題才是，結果，沒想到，他居然被拒賠了，而且還是被拒賠了2次!!

如此悲催的事件，源頭要從2019年開始說起…

什麼是複雜齒切除手術？

我們先從診斷書來看起吧，看看診斷書是怎樣敘述的

從診斷書的敘述中可以看到，阿榮的智齒是阻生齒，所以醫生才使用複雜齒切除手術來幫阿榮把智齒給拔除。

健保局對於複雜齒切除的定義

到目前為止一切都正常，並沒有什麼異狀，但理賠申請送上去之後，保險公司開始出招了。

第一次被拒賠

理賠申請送出去後，阿榮便收到了這樣的通知函，告知他這次不予理賠

一年只賠一次

上圖圖表中「備註」的那行字，翻成白話文的意思是：

「你這個醫療行為不是條款中約定的手術項目，是特別融通賠你的，本來就不用理賠給你的，是我們特別融通才理賠的，所以只能一年賠一次」。

當時(2019年)他雖然有覺得奇怪，但也說不出可以反駁保險公司的話，只好默默地接受這樣的結果。

只是，保險公司真的可以用一年只賠一次的說詞作為拒賠的理由嗎?

金管會對「一年只賠一次」的函文

這其實金管會有發函說明這樣的事情其實是母湯的：

金管會此函文的重點有三：

• 要求保戶簽立未來施行相同手術不再給付理賠金是違反公平原則的
• 這樣是變相減輕保險公司應該要承擔的理賠責任
• 依照保險法第54條之一的規定，保險公司就是要依照約定給付理賠

講白一點，就是哪有只賠一次的道理，這對保戶是不公平的，保險公司不可以這樣亂來!!

拒賠理由「一年只賠一次」的解決方案

故大家若申請理賠時也遇到同樣的情況時，就可以把這張函文提供給保險公司看，別讓保險公司輕易地呼攏過去了。尤其是在保單條款內並沒有註明理賠次數的規範時，保險公司就不可以擅自用這種理由來拒賠。

阿榮就是不知道保險公司不能用一年只賠一次的理由來拒賠，導致自己的理賠權益受損了。現在看到此篇的你，已經知道這種理由是不對的，至少不會被這種拒賠理賠來影響了，也可以將此資訊分享給曾經被用這樣拒賠的朋友們，也許還有機會能救回屬於自己的理賠金呦(或是來跟沛穎做理賠諮詢)。

《延伸思考》若條款中已寫明理賠次數時

這邊要另外延伸出一個問題，上述情況是在條款本身並沒有特別註明理賠次數的限制下，才能適用的，故反過來說，若是條款本身已經有寫明：「一年只賠xx次」，那這張函文就不適用囉，就要回歸到條款本身的規定而定。

這也是為何條款的寫法會影響理賠很大，買保險這是要很注意很注意的地方，挑選一個會跟你從條款來分析商品的業務員，才是你該選擇跟他投保的最佳人選呦!!

第二次被拒賠

阿榮2019年被拒賠之後，直到2021年上半年才曉得之前的拒賠理由是不合理的，便重新再送出理賠申請，只是，這次還是沒能迎來理賠金，反而又換來另一個拒賠理由：

複雜齒切除術不是手術

這又讓阿榮氣極了，話都給保險公司說就好了，拔個智齒怎會這麼難申請到理賠金呢?

那麼，複雜齒切除到底是不是手術？保險公司說的是真的嗎？又該如何判斷呢？

該理賠的事實

在審視了阿榮的投保內容與條款之後，保險公司用複雜齒切除不是手術的理由是不成立的，我從以下三點來跟大家做說明：

條款中「名詞解釋」的部分並沒有手術的規範

「名詞解釋」會出現在條款中的前3條內，主要的功能就是對名詞做出明確的定義，也可以說是一種理賠範圍的界定，但阿榮的條款中並沒有對「手術」這個寫上任何的定義(或說明)。

醫療資料顯示複雜齒切除就是屬於門診手術

既然條款並沒有對「手術」一詞作出任何定義，那麼就來看看醫療文件上能提供給我們怎樣的訊息：

綜合以上資訊，「複雜齒切除術」對於健保局來說，是被歸屬在第三部(牙醫)中「門診手術」項目內的，因此既然保單條款本身沒有對手術做出名詞解釋，而健保局則是告訴我們「複雜齒切除術是門診手術」，故健保局都說是門診手術了，保險公司用「非手術」的來拒賠就站不住腳了。

條款對於門診手術理賠金的寫法

從條款中看來，是只要接受門診手術，保險公司就得用住院日額的3倍來做給付，也無需看手術表，那阿榮做的複雜齒切除術已經被健保局認定為是「門診手術」了，等於已符合請領門診手術理賠金的所有要件了。

《延伸思考》條款中有註明「手術」的定義(或範圍)

上圖中的「手術」就有清楚的界定其範圍，也就是說要在這個限定的範圍內的手術，才是這份保單的理賠範圍；反之，就算你進行的醫療行為也是手術，卻不在所規定的範圍內時，這份保單就不予理賠。

現在很多的定額型醫療與實支實付保險，不少是有這樣的手術規範的，上圖只是其中之一，每家保險公司的規範寫法各有不同，這是投保時需要留意的部分。

因此，可能同樣的醫療行為，在A家可以理賠，B家卻是不能賠，這一切都取決於自身所投保的條款寫法不同所致，故阿榮的案子可以理賠不代表相同狀況通通可以賠哦，這都要回歸到投保內容與條款的寫法來做個案的判斷了。更多關於牙齒的理賠爭議可延伸閱讀此篇《牙齒斷裂卻因診斷書沒寫意外造成就不賠？二種最常見的牙齒理賠爭議解析》

而關於「手術」本身所延伸的爭議很多，這來自於「手術」就是個很難判斷的項目，關於手術的更多資訊可以另外閱讀此篇《靜脈曲張手術被少賠了!!給你2個思維抓出少賠的手術理賠金》

結語

此件最後經過與保險公司的協調，保險公司共給付3萬元的門診手術理賠金給阿榮。但在溝通的過程中，保險公司一直用這是複雜齒「拔牙」，而拔牙在他們認定就不屬於手術，即使我們提出這麼多的資料還是堅持這是「拔牙」，只能說處理理賠爭議時往往都要耗費許多的心力，這中間來回的溝通在在都在考驗業務員的處理能力。

在資訊不對等的情況下，多數保戶對於保險公司的拒賠理由是沒有判斷力與反駁力的，這時候身邊有個「可以協助處理理賠爭議」的業務員就很重要了，保險，要有保險，就從選對業務員開始，希望大家在做保險規劃時，務必要把業務員的「理賠處理能力」給列為必要的篩選條件，免得遇到拒賠時，卻只能孤身一人與保險公司對抗了。

沛穎有寫了一系列的《保戶自學系列》，大家可以前去閱讀，唯有對保險有正確的認知，才能替自己的保險添加更多的保護力。