【理賠爭議實例】就診時的主述卻被用來當作拒賠的理由，2個方法讓你要回理賠金

「今天怎麼啦?」醫生一如往常的開口詢問

我背稿似的回應他「胃不舒服，吃完XX就開始了，會悶痛，沒有拉肚子，喉嚨有氣吐不出來」 (XX可以是任何食物)

「又胃發炎啦，你壓力不要那麼大啦，那我照之前的藥給你」

以上對話，在前幾年時，平均2個月會出現一次，嚴重時期是每月要上演1~2次，我本人的健康存摺一開，像商品成列架般，胃病排好排滿

平時處理理賠爭議多了，我自己有認真思考過若日後胃真的有大狀況時，在理賠上被刁難時，我應該怎麼處理 ，直覺想到的就是投保當下我並沒有違反告知，這點是非常站的住腳的，其他的也就無需擔心了。

我會直接聯想想到投保時的告知問題，是因為這是理賠爭議的大宗，尤其只是一般的小體況時，在投保當下很容易被忽略掉。

但小柯卻遇到了另一種狀況，在尋常的問診流程下，他如實的呈述了他的身體感受，醫師也照常的紀錄這些訊息，後續提出申請理賠後，保險公司卻用病歷上的主訴內容來拒賠小柯的理賠，主訴不是病患表達身體狀況的紀錄而已嗎? 保險公司憑什麼可以用此點來拒賠呢??

用主訴當拒賠的拒賠函內容

拒賠函上的文字比較不好理解，我把它轉化成下方圖表，讓大家能更容易理解拒賠函說了些什麼：

我們回到拒賠函上，裡面有2句話，需要拿出紅筆畫圈圈：

• 「台端主訴A症狀已有有很長一段時間」
• 「且於108年X月X日已診斷上述症狀」

以下就針對這2點來一一解析

主訴A症狀已經有很長一段時間

拒賠函上的關鍵字句都需要有相關醫療資料作為佐證，小柯這件因為屬於短期出險件(就是申請理賠的日期離投保日不遠)，在正常理賠審查流程中，保險公司提出了調病歷的要求，小柯也簽署了同意書，調來的病歷上面清楚的記載著醫師的確診日期是在投保日之後。

就因為病歷上可以輕易的看到確診的日期，就在投保日之後，保險公司也知道，因此拒賠函上面的B 「且於108年X月X日已診斷上述症狀」，這句沒有太大的問題。

且於108年X月X日以診斷上述症狀

但是另一句A「台端主訴A症狀已有已很長一段時間」與B 連在一起看的時候，就會導出「A 症狀出現時=已確診」的聯想。

故，最大的爭議點就在於：

「有症狀 = 就確診」嗎?

評議中心對於類似狀況的看法

這是一個在投保之前，左腰長了顆小痘痘，當事人並不以為意，直到痘痘變大才去醫院就診，經切片檢查後才確診這顆痘痘是「惡性隆凸性皮膚纖維肉瘤」，是癌症，提出理賠申請後，一樣被保險公司從病歷中的主訴得知「這顆痘痘在投保前已經長3年了，是投保之前就發生的事，因此後面變成癌症當然不用賠囉!!

這樣的主張被上圖的評議中心給打臉，評議中心表示：痘痘會變成癌症是當事人在投保之前無法知悉的，因為在沒經過病理切片時如何能得知是癌症，保險公司的拒賠是不合理的，故判定保險公司需理賠。

金管會對於只依保戶在病歷上的主訴就被拒賠的開罰

在查不到相關病歷，只是憑著病歷上的主訴就來認定保戶有「不實告知」而直接解除契約無須理賠，這是嚴重影響到保戶的權益的，金管會對此是直接對保險公司開罰的。

後續理賠結果

小柯在經過多次與理賠人員的溝通，並附上相關判決資料(包含金管會的裁罰案)，後續好不容易讓理賠金7萬多元順利落袋。

結語

病歷資料是診療過程的一個文書紀錄，裡面記載了病程的一切，而一個疾病的「診斷」大多數都需要同時涵蓋了以下三種：

• 臨床診斷(病人主訴、過往病史)
• 實驗室診斷(抽血、驗尿)
• 影像學診斷(x光、超音波等等)

因此，要達到「確診」，不能只是依靠單獨的資料，醫生都要這些資料來做綜合的判讀了，對於一般人怎可能會明確的知道自己有何疾病? 一般人在身體出現症狀時才會去就醫，但症狀歸症狀，確診歸確診，這中間是隔很遠的，保險公司濫用病歷上的主訴來推斷疾病的發生日，這對保戶是很不合理的事。

同一份病歷，可以讓保險公司做出拒賠的決定，但也可以讓拒賠→理賠。保險公司會用「主訴」來當作拒賠的理由是因為這些口述症況被當成「已在疾病」，但在沒有經過醫師診斷的情況下，一般人只會察覺身體不舒服，但無法明確得知這些不舒服，只是一種症狀、還是一個疾病，理賠爭議就由此而生。

要了解更多關於已在疾病的理賠爭議，可以接續看此篇：痔瘡好了又長為什會被拒賠?已在疾病與既往症該如何分辨?