![](https://peiyinginsur.com/images/peiyinginsur.com/property_images/article/905512c87a4ed30930246ed31fd621a4c6ef5100.jpeg?1674437941)
【理賠爭議實例】當免疫系統疾病(乾燥症)與不孕症有了連結,為什麼容易被拒賠?甚至有保險詐欺的疑慮?
2021 Jul 18 理賠爭議實例
六月中出現了一則破獲保險詐欺的新聞,犯人利用網路上免疫媽媽社團的「資訊分享」,從中認為有利可圖,便招集親友做人頭,向各家保險公司投保保險之後,再跟醫生佯稱有免疫系統的疾病需要做治療,用自費住院的方式來施打免疫球蛋白針(Ivig),出院後跟保險公司請領理賠金,三年期間從保險公司那裏海撈1.5億理賠金。
這新聞讓我想起曾經有接手過極度相似的案件,一樣是有免疫疾病、一樣跟不孕產生關係、也施打了免疫蛋白球針(Ivig),但不同的是,這件是被保險公司拒賠的,在看了當事人所有的資料後,我認為「拒賠有理」,且從與她的對話中得知,她也是從媽媽社團裡獲得相關資訊的。
當時我從網路上稍微搜尋了一下,用當事人給我的資料key入一些關鍵字(免疫、不孕),跑出一堆類似情節的分享文章,這些文章有著同樣的病程、去了相同的醫院、找了同一個醫師,然後這些分享文的主角們都順利獲得了實支實付的理賠金,這些理賠金是專門用來轉嫁她們施打免疫球蛋白針(Ivig)的高額自費。
警覺心大起的我,在婉轉說明我認為拒賠有理之後,便結束了此次諮詢。我不是認為她是有所不良意圖,而是想說這些朋友們可能都沒意識到這樣做的風險很大,這些善意的「經驗分享(教戰守則)」在實務上其實很母湯。
至於為什麼我會認為拒賠有理,就帶大家來看以下說明吧
拒賠原因
![拒賠函內容](https://peiyinginsur.com/images/peiyinginsur.com/property_images/blog_attachment/86a8997a40257928237a017e83d17b6b4b248585.jpeg?1674132596)
拒賠函上面的拒賠理由,有以下三個關鍵字是我們要聚焦的:
- 乾燥症候群
- 女性不孕
- 住院天數尚難認定為合理必要
接下來,我們就來一個一個解析
乾燥症候群
它屬於免疫系統疾病,免疫系統會攻擊自身身體的疾病,常跟其他免疫系統疾病(紅斑性狼瘡、類風溼性關節炎)一起出現,也是健保中重大傷病的一種,發病男女比例為1:9,以40歲~50歲女性為發病大宗。患者會有口水減少、淚液消失,故容易有角膜損傷或眼睛的感染,且常會覺得口乾,甚至出現吞嚥困難的情形。而它的治療大都以減輕症狀為優先,可從日常生活改善起(多喝水、避免處於濕度太低的環境中..等等),大多數人除了這些症狀並無其他健康問題,只有極少數人會有嚴重的全身性病變。(可詳見此篇文章:馬偕醫院風濕免疫科乾燥症衛教資訊)
女性不孕
女生的懷孕屬於自然現象,它不是疾病、更不是意外,因此在保險範圍中是被列為「除外責任(不用理賠)」的事項之一。
![除外責任條款](https://peiyinginsur.com/images/peiyinginsur.com/property_images/blog_attachment/75cc27151a68fbdc9948e57011e8e9af51fc5793.jpeg?1674132596)
從上圖中可看到,連同流產或分娩及其併發症,與不孕症、人工受孕等等都在除外項目中,但這邊要特別說明一下,若在除外責任內明訂的「下列情形不在此限」,有符合是可以啟動理賠的,這要特別注意。
因此拒賠函上出現了「不孕」的字眼,就要特別注意,看是否真的有這樣的事實而落入了保單條款的除外責任之內。
住院治療天數尚難認定合理必要
不合理是指違反一般的認知,放在這邊就比如說,該狀況只需住院3、5天,但卻住院住了100天、或是根本不用住院的,卻住院治療,這些都屬於不合理的狀態。不是說不合理就可以不用理賠,而是能否拿的出需要特別處理的「相關醫療佐證資料」來證明其「合理且必要」,若拿不出來時,就會有「非必要性醫療」的疑慮,是會被保險公司打回票的。
案件全貌
![案件時間軸](https://peiyinginsur.com/images/peiyinginsur.com/property_images/blog_attachment/31090ab9ce6c66900b3b2852a635ec13975c6759.jpeg?1674132596)
從拒賠函中抓出的三個關鍵字後,來對照該案件的整個過程,上圖中值得注意的是不孕症就診紀錄與三次的自費住院1天,各自花費6萬多元。
乾燥症的確診是在投保之後,故這部分沒有太大的問題,但我們需要聚焦的就是「不孕就診紀錄與乾燥症治療的關聯性」為何?
不孕 vs 乾燥症(免疫系統疾病)
很多在懷孕初期容易流產,或是求子多年未果,及夫妻身體各項機能也都沒問題但就是無法懷孕,這些在遍尋不著原因之後,女性朋友們都高機率會被建議去風濕免疫科做檢查,因為很多時候是因為有免疫系統疾病而導致不孕或是習慣性流產,更多資訊可詳見此篇:子宮風暴致不孕,淺談自體免疫疾病對懷孕的影響
一旦抽血檢查確認有免疫系統相關疾病時,治療大多是打肝素或吃奎寧、阿斯匹林等等,視個人的狀況而定,或是搭配人工受孕的胚胎植入療程而施打免疫球蛋白針(Ivig),因為免疫球蛋白針(Ivig)有助於胚胎的著床,能降低自身的免疫細胞攻擊胚胎。
以上這些治療(肝素、奎寧、免疫球蛋白針(Ivig)),都是為了順利懷孕所做的,前面有提到乾燥症本身的治療以減輕症狀為優先,也無須接受這些治療。
網路上也可找到這樣的「分享文」↓↓
![網路分享文](https://peiyinginsur.com/images/peiyinginsur.com/property_images/blog_attachment/024721789c7e88ad21a3a3cf4739169e06aaef06.jpeg?1674132596)
而我的當事人的病歷資料也記載著懷孕一直失敗、要接受人工受孕,且她施打免疫球蛋白針(Ivig)的療程是9 9 9,每2周打9瓶,共施打三次。
到此階段,乾燥症與不孕之間的關聯就連起來了,而既然這一切都是為了懷孕而做的治療,就符合了條款中除外事項當中的「不孕症、人工受孕、或非以治療為目的之避孕與節孕手術」,保險公司是無需理賠的。
自費住院1天是合理且必要的嗎?
當事人每次住院只有1天,且採用自費身分,光是這樣就滿容易讓保險公司會有「有需要住院嗎?」的質疑,因為理賠 是用大家繳納的保險費來支出的,保險公司有義務把關理賠的合理性,總不能拿你我的錢去亂賠。
不是有進行醫療行為,保險就一定會買單,需要在合理性、必要性、有在保險承保範圍內的醫療行為,才能啟動理賠金。
當事人住院1天施打免疫球蛋白針(Ivig),極少數免疫疾病患者會有頭暈、腹痛、血壓升高的副作用,故臨床上多以點滴幫浦靜脈注射的方式來減少副作用的發生。
關於施打免疫球蛋白針(Ivig)是否有需要住院?這部分在評議中心有不少類似的裁判,做判斷的依據都很相近,例如以下這則:
![無住院必要性的評議文](https://peiyinginsur.com/images/peiyinginsur.com/property_images/blog_attachment/1c74f110201ff40f57d916ea8936fba075479920.jpeg?1674132596)
此篇評議完全跟當事人的狀況一模一樣, 從病歷中也找不到有接受其他檢查或治療的事實,就只有施打免疫球蛋白針(Ivig)的紀錄,因此,在也提不出其他可以佐證「有需要住院施打」的資料,如此一來,自費住院1天施打免疫球蛋白針(Ivig)也不具備其「住院合理且必要」了。
拒賠有理
走到這邊,前面提到的在拒賠函上,需要聚焦的三個關鍵字,在一一解析與對照病歷資料之後,可以發現:
- 乾燥症 → 有確診
- 女性不孕 → 有實際就醫紀錄,屬於除外事項
- 住院治療天數尚難認定合理必要 → 病歷中看不出有住院施打的必要性
綜合以上,保險公司不理賠是正確的決定。
遊走在詐領保險金的灰色地帶
除了少部分險種在理賠時會把生調(保險公司派人去看被保險人的身體狀況)納入給付理賠的要件之一外,保險理賠絕大部分都是看「附上去的文件」來做理賠與否的決定,也因此,只要文件齊全,讓保險公司沒有起疑心,那理賠金落袋是很正常的。
這次新聞報導中的詐領事件,以女性來說,表面上是治療不孕症,透過自費住院施打免疫球蛋白針(Ivig)的方式,來達到「合法」請領實支實付理賠金的目的。
大多數的人是真的需要治療不孕症,用植入胚胎與施打免疫球蛋白針的方式,來提高順利懷孕的機率,這沒有什麼問題,但問題就在於免疫球蛋白針(Ivig)實在是太貴了,因此媽媽社團中會分享保險給付的狀況,這種「分享」會病毒式擴散出去,接著就會出現「叮嚀(教戰手則)」,好讓其他姊妹也能順利請領到理賠金。
![網路分享文2](https://peiyinginsur.com/images/peiyinginsur.com/property_images/blog_attachment/8e70d9a0daa3882be02d3b690946a5b2b10ee4e2.jpeg?1674132596)
結語
保險契約有一個特性,就是最大誠信原則,它貫穿了整個保險的精神,保險契約的三種人(保戶、保險公司、業務員)都需要遵守這原則,一旦有其中一方走偏,整個保險制度就會失衡,最終受到傷害的還是有買保險的你與我。
當這種遊走在灰色地帶而濫領理賠金的人越多,只會讓保險公司與保戶彼此敵對,而我們都要避免成為幫兇,無論有意或無意。