體外震波碎石術保險理賠｜曾有結石就能拒賠？已在疾病判斷

最後更新：2026年7月

曾經有過輸尿管結石，投保後再次因結石接受體外震波碎石術，保險公司就能直接拒賠嗎？不一定。真正的爭點不是「疾病名稱相同」而已，而是投保當時該疾病是否仍存在，以及前後兩次結石在醫療事實上是否屬同一病程延續。

體外震波碎石術保險會理賠嗎？

要看保單承保範圍與拒賠原因。體外震波碎石術（ESWL）是利用震波將結石擊碎，再讓碎石隨尿液排出；常可於門診完成，但治療後仍須依醫囑回診確認結石清除情況。醫療院所稱為「手術」，不代表每一張保單都會用相同定義給付，仍要核對門診手術、手術表、健保處置範圍及除外責任。

關於治療方式與追蹤，可參考新北市立聯合醫院體外震波碎石中心的衛教資料。

真實案例：投保前曾有輸尿管結石，投保後碎石遭拒賠

老高因左側輸尿管結石合併腎水腫接受體外震波碎石術。申請理賠後，保險公司指出他投保前曾有輸尿管結石及腎積水，認為本次疾病與投保前病史具有因果關係，因此拒絕給付。

拒賠函將投保前後的輸尿管結石與腎臟異常連結，作為不予給付的理由

本案投保前結石、投保日期及投保後再次治療之時間軸

本案投保前的結石發生於民國105年9月，持續追蹤至當年底；相隔三年多才投保，投保後又至民國109年7月因結石就醫。時間間隔有助判斷，但不能單靠「隔了幾年」就直接決定新舊疾病。

什麼是保險法第127條的「已在疾病」？

現行保險法第127條的核心是：訂立健康保險契約時，被保險人已在疾病情況中，保險人對該項疾病不負給付責任。金管會也提醒，投保前已存在的疾病與健康告知問題可能影響承保及理賠。可參考金管會既往症與健康告知說明。

如果想進一步理解「投保時疾病仍存在」與「過去曾經罹患疾病」的差異，可延伸閱讀：痔瘡手術保險理賠｜復發為何被拒賠？已在疾病與既往症差異。

舊文常用「舊疾復發」與「已在疾病」對比，但實務上不應只靠名稱分類。即使是相同疾病名稱，也可能是前次未癒、持續存在、再次發作或新形成；最後仍須依個案醫療資料判斷。

曾有結石病史，為什麼不等於日後一定拒賠？

尿路結石具有復發可能，但「容易復發」不等於前後每一次結石必然是同一顆、同一位置或同一病程。反過來說，也不能只因一段時間沒有就醫，就認定疾病必然痊癒。應比較下列事實：

體外震波碎石後仍需追蹤結石排出情況，不能把「做完碎石」直接等同完全清除

如何證明投保前的結石已完成治療？

本案主張的重點，是投保前結石曾接受治療並持續追蹤，後續影像可作為結石狀態的佐證，之後也沒有持續相關就醫紀錄。這些資料比單純表示「很多年沒痛」更有證明力。

投保前病歷與影像追蹤，是判斷當時疾病狀態的重要證據

• 急診、門診及住院完整病歷。
• 碎石前後X光、超音波或電腦斷層報告。
• 醫師是否記載結石排出、無殘石、腎積水改善或療程結束。
• 投保前是否仍有用藥、回診或等待進一步處置。
• 本次結石的側別、位置、大小與影像資料。

判斷重點在投保當時的客觀疾病狀態，而非保戶主觀認為自己已經康復

體外震波碎石術被拒賠後，應調閱哪些資料？

1. 取得完整拒賠函：確認公司引用的條款、法律及具體醫療事實。
2. 整理投保與就醫時間軸：列出首次發病、治療、最後追蹤、投保及本次發病日期。
3. 調閱前後兩次病歷：不要只交診斷書，應取得影像報告、處置紀錄與門診追蹤。
4. 比較位置與疾病狀態：核對左右側、腎臟或輸尿管位置、是否有殘石與腎積水。
5. 要求說明因果關係：請公司說明為何認定前後兩次屬同一疾病延續，而不是只看名稱相同。
6. 以書面提出申訴：把主張與證據逐項對照；仍有爭議再評估申請金融消費評議。

其他評議案例可作為整理爭點的參考，但結果仍取決於個案病歷、條款與證據

完整申請、調病歷與拒賠處理流程，可延伸閱讀：保險理賠怎麼申請？流程、文件、調病歷到拒賠應對一次看懂。

本案如何爭取理賠與延滯利息？

本案以投保前治療及追蹤資料、投保時間軸與本次醫療紀錄為主，主張保險公司不能只憑疾病名稱相同，就認定投保時仍處於同一疾病狀態。保險公司重新審查後給付保險金，並處理拒賠期間相關利息。

補齊醫療證據並釐清已在疾病爭點後，本案重新取得理賠

體外震波碎石術保險理賠常見問題 Q&A

結語：疾病名稱相同，不等於病程必然相同

結石可能復發，也可能殘留或持續存在。理賠時不能把「以前得過」直接等同「投保時仍在疾病中」，也不能把「隔了多年」直接等同「一定是全新疾病」。最可靠的處理方式，是把投保前治療結果、投保時疾病狀態與本次病歷放在同一條時間軸上比較。

如果保險公司只用疾病名稱相同作為拒賠理由，應要求其說明因果關係及條款依據；如果投保時確實仍有疾病，也不宜忽略已在疾病與健康告知可能造成的影響。