【理賠爭議實例】當免疫系統疾病(乾燥症)與不孕症有了連結，為什麼容易被拒賠？甚至有保險詐欺的疑慮？

六月中出現了一則破獲保險詐欺的新聞，犯人利用網路上免疫媽媽社團的「資訊分享」，從中認為有利可圖，便招集親友做人頭，向各家保險公司投保保險之後，再跟醫生佯稱有免疫系統的疾病需要做治療，用自費住院的方式來施打免疫球蛋白針(Ivig)，出院後跟保險公司請領理賠金，三年期間從保險公司那裏海撈1.5億理賠金。

這新聞讓我想起曾經有接手過極度相似的案件，一樣是有免疫疾病、一樣跟不孕產生關係、也施打了免疫蛋白球針(Ivig)，但不同的是，這件是被保險公司拒賠的，在看了當事人所有的資料後，我認為「拒賠有理」，且從與她的對話中得知，她也是從媽媽社團裡獲得相關資訊的。

當時我從網路上稍微搜尋了一下，用當事人給我的資料key入一些關鍵字(免疫、不孕)，跑出一堆類似情節的分享文章，這些文章有著同樣的病程、去了相同的醫院、找了同一個醫師，然後這些分享文的主角們都順利獲得了實支實付的理賠金，這些理賠金是專門用來轉嫁她們施打免疫球蛋白針(Ivig)的高額自費。

警覺心大起的我，在婉轉說明我認為拒賠有理之後，便結束了此次諮詢。我不是認為她是有所不良意圖，而是想說這些朋友們可能都沒意識到這樣做的風險很大，這些善意的「經驗分享(教戰守則)」在實務上其實很母湯。

至於為什麼我會認為拒賠有理，就帶大家來看以下說明吧

拒賠原因

拒賠函上面的拒賠理由，有以下三個關鍵字是我們要聚焦的：

• 乾燥症候群
• 女性不孕
• 住院天數尚難認定為合理必要

接下來，我們就來一個一個解析

乾燥症候群

它屬於免疫系統疾病，免疫系統會攻擊自身身體的疾病，常跟其他免疫系統疾病(紅斑性狼瘡、類風溼性關節炎)一起出現，也是健保中重大傷病的一種，發病男女比例為1：9，以40歲~50歲女性為發病大宗。患者會有口水減少、淚液消失，故容易有角膜損傷或眼睛的感染，且常會覺得口乾，甚至出現吞嚥困難的情形。而它的治療大都以減輕症狀為優先，可從日常生活改善起(多喝水、避免處於濕度太低的環境中..等等)，大多數人除了這些症狀並無其他健康問題，只有極少數人會有嚴重的全身性病變。(可詳見此篇文章：馬偕醫院風濕免疫科乾燥症衛教資訊)

女性不孕

女生的懷孕屬於自然現象，它不是疾病、更不是意外，因此在保險範圍中是被列為「除外責任(不用理賠)」的事項之一。

從上圖中可看到，連同流產或分娩及其併發症，與不孕症、人工受孕等等都在除外項目中，但這邊要特別說明一下，若在除外責任內明訂的「下列情形不在此限」，有符合是可以啟動理賠的，這要特別注意。

因此拒賠函上出現了「不孕」的字眼，就要特別注意，看是否真的有這樣的事實而落入了保單條款的除外責任之內。

住院治療天數尚難認定合理必要

不合理是指違反一般的認知，放在這邊就比如說，該狀況只需住院3、5天，但卻住院住了100天、或是根本不用住院的，卻住院治療，這些都屬於不合理的狀態。不是說不合理就可以不用理賠，而是能否拿的出需要特別處理的「相關醫療佐證資料」來證明其「合理且必要」，若拿不出來時，就會有「非必要性醫療」的疑慮，是會被保險公司打回票的。

案件全貌

從拒賠函中抓出的三個關鍵字後，來對照該案件的整個過程，上圖中值得注意的是不孕症就診紀錄與三次的自費住院1天，各自花費6萬多元。

乾燥症的確診是在投保之後，故這部分沒有太大的問題，但我們需要聚焦的就是「不孕就診紀錄與乾燥症治療的關聯性」為何？

不孕 vs 乾燥症(免疫系統疾病)

很多在懷孕初期容易流產，或是求子多年未果，及夫妻身體各項機能也都沒問題但就是無法懷孕，這些在遍尋不著原因之後，女性朋友們都高機率會被建議去風濕免疫科做檢查，因為很多時候是因為有免疫系統疾病而導致不孕或是習慣性流產，更多資訊可詳見此篇：子宮風暴致不孕，淺談自體免疫疾病對懷孕的影響

一旦抽血檢查確認有免疫系統相關疾病時，治療大多是打肝素或吃奎寧、阿斯匹林等等，視個人的狀況而定，或是搭配人工受孕的胚胎植入療程而施打免疫球蛋白針(Ivig)，因為免疫球蛋白針(Ivig)有助於胚胎的著床，能降低自身的免疫細胞攻擊胚胎。

以上這些治療(肝素、奎寧、免疫球蛋白針(Ivig))，都是為了順利懷孕所做的，前面有提到乾燥症本身的治療以減輕症狀為優先，也無須接受這些治療。

網路上也可找到這樣的「分享文」↓↓

而我的當事人的病歷資料也記載著懷孕一直失敗、要接受人工受孕，且她施打免疫球蛋白針(Ivig)的療程是9 9 9，每2周打9瓶，共施打三次。

到此階段，乾燥症與不孕之間的關聯就連起來了，而既然這一切都是為了懷孕而做的治療，就符合了條款中除外事項當中的「不孕症、人工受孕、或非以治療為目的之避孕與節孕手術」，保險公司是無需理賠的。

自費住院1天是合理且必要的嗎?

當事人每次住院只有1天，且採用自費身分，光是這樣就滿容易讓保險公司會有「有需要住院嗎？」的質疑，因為理賠 是用大家繳納的保險費來支出的，保險公司有義務把關理賠的合理性，總不能拿你我的錢去亂賠。

不是有進行醫療行為，保險就一定會買單，需要在合理性、必要性、有在保險承保範圍內的醫療行為，才能啟動理賠金。

當事人住院1天施打免疫球蛋白針(Ivig)，極少數免疫疾病患者會有頭暈、腹痛、血壓升高的副作用，故臨床上多以點滴幫浦靜脈注射的方式來減少副作用的發生。

關於施打免疫球蛋白針(Ivig)是否有需要住院？這部分在評議中心有不少類似的裁判，做判斷的依據都很相近，例如以下這則：

此篇評議完全跟當事人的狀況一模一樣， 從病歷中也找不到有接受其他檢查或治療的事實，就只有施打免疫球蛋白針(Ivig)的紀錄，因此，在也提不出其他可以佐證「有需要住院施打」的資料，如此一來，自費住院1天施打免疫球蛋白針(Ivig)也不具備其「住院合理且必要」了。

拒賠有理

走到這邊，前面提到的在拒賠函上，需要聚焦的三個關鍵字，在一一解析與對照病歷資料之後，可以發現：

• 乾燥症 → 有確診
• 女性不孕 → 有實際就醫紀錄，屬於除外事項
• 住院治療天數尚難認定合理必要 → 病歷中看不出有住院施打的必要性

綜合以上，保險公司不理賠是正確的決定。

遊走在詐領保險金的灰色地帶

除了少部分險種在理賠時會把生調(保險公司派人去看被保險人的身體狀況)納入給付理賠的要件之一外，保險理賠絕大部分都是看「附上去的文件」來做理賠與否的決定，也因此，只要文件齊全，讓保險公司沒有起疑心，那理賠金落袋是很正常的。

這次新聞報導中的詐領事件，以女性來說，表面上是治療不孕症，透過自費住院施打免疫球蛋白針(Ivig)的方式，來達到「合法」請領實支實付理賠金的目的。

大多數的人是真的需要治療不孕症，用植入胚胎與施打免疫球蛋白針的方式，來提高順利懷孕的機率，這沒有什麼問題，但問題就在於免疫球蛋白針(Ivig)實在是太貴了，因此媽媽社團中會分享保險給付的狀況，這種「分享」會病毒式擴散出去，接著就會出現「叮嚀(教戰手則)」，好讓其他姊妹也能順利請領到理賠金。

結語

保險契約有一個特性，就是最大誠信原則，它貫穿了整個保險的精神，保險契約的三種人(保戶、保險公司、業務員）都需要遵守這原則，一旦有其中一方走偏，整個保險制度就會失衡，最終受到傷害的還是有買保險的你與我。

當這種遊走在灰色地帶而濫領理賠金的人越多，只會讓保險公司與保戶彼此敵對，而我們都要避免成為幫兇，無論有意或無意。