注意！門診手術只能在醫院才能理賠的限制，二個解方讓你拿回理賠金
2023 Mar 18 理賠爭議實例
在現代醫療中，門診手術是越來越普遍的醫療方式。然而，由於一些保險條款對於門診手術的理賠規定存在不合理性，許多患者在接受門診手術後卻遭遇理賠被拒的情況。例如，有些患者因痔瘡或白內障問題進行門診手術，但保險公司卻拒絕了他們的理賠要求，理由是這些手術不是在醫院進行的。
這種不合理的規定不僅增加了患者的經濟負擔，也增添許多理賠爭議。因此，本篇要深入探討門診手術只能在醫院進行才能理賠的問題與影響，並提出解決方案，以保障保戶的理賠權益。
【拒賠實例】痔瘡在門診手術卻被說不在醫院被拒賠
為什麼門診手術還得要限制在醫院裡的門診才行呢？不都是手術嗎？這是這位被拒賠的當事人的疑問，他覺得這樣的規定很不公平。
且經我方跟該保險公司的理賠員做討論時，理賠人員表示：「我們公司有開放三個科別可以融通在診所的手術，只要是眼科、婦產科、皮膚科，都可以理賠，所以你這個痔瘡切除不屬於這三個科別，因此按照條款的規定，我們無法理賠」。
這樣的回答讓當事人更加火冒三丈，就算先別提門診手術一定要在醫院這件事，平平一樣繳保險費，憑什麼這三個科別就可以獲得理賠，其他科別的手術就不行呢？而且融通理賠這種事不就代表改天可能也會翻盤，話都是保險公司在說，把客戶權益視為無物，這些實在對保戶太不公平了!!
門診手術只能在醫院進行的影響
一聽到「門診手術」這四個字，大都會直覺反應是在「門診」施行的「手術」，而這個門診是包含一般診所的，不是只有醫院，因此門診手術是可以有「診所裡的門診手術」與「醫院裡的門診手術」這兩種，只要確實有進行手術，那麼無論是在一般診所進行、或是在醫院的門診進行，都是可以理賠的，這是絕大部分人的認知。
加上也不是所有的人都住在交通發達，鄰近就有醫院的地方，一些偏鄉可能就只有地方性的小診所，若不是一些重症非得舟車勞頓的去到醫院，一定都是先到診所進行醫療，且若是診所就能進行的門診手術，為何又要跑去醫院掛號，耗上大半天甚至一整天的時間在候診呢？
衛福部也都不斷在宣導分級醫療，主要的訴求是要大家別一股腦的往醫院衝，引導國人建立起有病先找家庭醫師，視病情的需要再到醫院，以減緩大小病都往醫院去的壅塞，與降低醫院的醫療負擔與浪費。
故總的來說，當保險公司用門診手術要限制在醫院裡的門診手術才理賠時，這是跟現實情況完全脫鉤的，一般民眾跟政府都不希望往醫院去人擠人了，怎麼保險公司居然反其道而行，進而影響客戶的權益，讓選擇在一般診所進行門診手術的保戶，無法獲得應有的理賠金，這是非常不應該的事情。
門診手術與住院手術的差異
門診手術是指在醫療機構的門診進行的手術，患者在手術後可以立即出院回家，不需要住院治療。而住院手術是指需要患者住院，並在手術前後進行一定時間的觀察和治療，以確保患者徹底康復。
一般來說門診手術通常是較簡單和較常規、小規模的手術，手術時間較短，風險較低，恢復時間也較短，且受惠於醫療科技的日新月異，過往許多需要住院才能進行的手術，現在都能透過門診手術即可完成；而住院手術則通常是較複雜和較大的手術，需要長時間的手術和治療，風險較高，恢復時間也較長。
因此，門診手術和住院手術的差別在於手術方式、治療時間、觀察期、手術風險性等等方面。
門診手術的地點：診所與醫院在保單條款上的定義
診所，在保單條款上面是沒有定義的。但醫院，則是都有如下的定義：
從上圖條款中對於醫院的定義如下：
- 依照醫療法規領有開業執照
- 並設有病房收治病人
只要符合以上兩點，公立或私立的醫療院所都是「醫院」，這是保單條款中對於「醫院」的定義。
衛生署對於診所與醫院的定義
上一段的診所與醫院的定義，在保單的條款中，診所是沒有特別去定義的，只有醫院有定義，而在衛生署在87年則是對於診所與醫院做了以下的定義說明。
從衛生署這份資料看來，「診所」是這樣定義的：
- 醫療機構僅有門診的，為診所
- 診所可設立九張以下的病床
- 只要符合診所的設置標準，即可向主管機關申請開業登記，發給開業執照
延伸閱讀《醫療機構設置標準，附表七診所設置標準表》
診所與醫院的小總結
從保單條款來看，只有醫院有定義，對於診所是沒有定義的。
從醫療法來看，醫院與診所都需要符合其設置的標準。
至此，總的來說，診所與醫院是有明確的分界，但是在保險理賠上，當住院手術隨著醫療科技的進步而挪到門診手術來進行時，若受限於須在醫院進行才能理賠時，保戶與保險公司彼此間的爭端就會層出不窮了。
門診手術需在醫院才理賠的保單類型
(A)早期醫療險只理賠住院手術
當你的保單已經投保數十年、甚至已經滿期的，很多的承保內容都是如上圖這樣，要能請領到手術理賠金是限縮在「住院手術」裡面，對於門診手術是沒有的。
這時由於當時的時空背景下，手術通常都是在醫院進行，因此都要住院才能手術，但隨著時間的遷移，保單條款並沒有辦法跟著變動，就會出現一堆的門診手術卻理賠不了的困境。
(B)實支實付的門診手術需要在醫院
若你的保單是這種，就會很嘔，若一開始投保時沒有注意到這樣的條款陷阱，那麼就會跟本案痔瘡被拒賠的苦主這樣，明明就做了手術，保單也有理賠門診手術，但偏偏又給你限制要在醫院才能理賠門診手術，這真的太折磨人了，要請個門診手術理賠金怎會這麼的難!!
評議中心對門診手術需住院才理賠的案件
門診手術要住院手術才能理賠的爭議很多，因此評議中心對於相關的案子，是採取這樣的認定看法。以下整理了白內障與痔瘡被用不是在醫院手術而被拒賠的案子，來看看評議中心是怎樣說的。
【案例一】在診所進行白內障手術被拒賠
此案子評議中心的看法，白話文翻譯如下幾點：
- 白內障手術大多數都已經不用住院了，都是用門診手術來處理就好
- 當事人確實做了白內障手術，且白內障手術也是在保單的承保範圍內
- 若用沒有住院就判定不理賠是說不過去的
- 醫療科技的進步不應該變成保戶從可以理賠變成不能理賠的結果，這不符合投保醫療險的期待
【案例二】在診所進行痔瘡手術被拒賠
這一則痔瘡拒賠的評議，白話文翻譯如下：
- 醫療科技發達讓許多住院手術逐漸由門診手術取代，本案(痔瘡)就是這樣的情況
- 保險公司依據條款是約定要住院手術才能理賠，故門診手術不理賠，這也是有它的依據在
- 但是這種因為醫療科技的進步讓保戶原本可以理賠的手術變成不能理賠，無形中失去了投保醫療險的用意
- 當事人投保時的年代，痔瘡是住院手術，保險公司說保費的計算只有算入住院手術，沒有算入門診手術的成本，這部分缺乏依據證實
評議中心對於門診手術只能住院才理賠的看法
上述的這兩則案件，白內障門診手術這一件是101年度、另一件痔瘡門診手術是111年度，兩則爭議的時間差了十年之久，但可以發現評議中心的看法倒是很一致，共通點是以下這些：
- 當事人施做的手術本身有在承保範圍內，本來就在理賠範圍之內
- 都因為醫療科技的進步導致原本的住院手術變成門診手術
- 不能因為醫療科技的進步反而造成保戶的權益受損(從可以理賠到不能理賠)
故只要你的門診手術是有符合上述幾點情況的，卻因為沒有住院而被拒賠時，在爭取門診手術理賠金上是相當有機會爭取成功的。
金管會對於門診手術爭議的函文
這是金管會在106年對於門診手術不用住院的理賠爭議，所發出的函文，內文提到二大重點：
- 該疾病(門診手術)有在理賠範圍之類(有收保費並承擔危險對價)
- 該疾病的醫療行為有高度替代性
若是這兩點的情況，保險公司可視個案情況跟保戶協議理賠、或從寬認定理賠來處理。
雖然金管會的函文只是個官方的意見表示，對保險公司的理賠沒有拘束力，但對於被用沒有住院而不能理賠門診手術的保戶來說，仍是一個強而有力官方版本的支援文件。
2個解方拿回被拒賠的門診手術
前面第四點有提到有兩種保單是最容易出現門診手術要限制在醫院才能理賠的，分別是早期的醫療險只理賠住院手術，與實支實付型的門診手術要在醫院的門診才能理賠。
以下就分別以這兩種保單類型，提供二種解方：
【門診手術理賠解方一】早期醫療險只理賠住院手術時
這種類型的保單，可以採用評議中心的相關評議文與金管會的函文，統整要點如下：
- 手術本身有在保單的承保範圍內 。
- 不能因醫療科技的進步讓保戶的權益受損，從原本可以理賠到不能理賠 。
- 手術本身有高度替代性(門診手術可以取代住院手術)。
在跟保險公司爭取的同時，把評議中心的相關評議判決與金管會的函文都一起付上去給保險公司，更能大大提高拿回門診手術理賠金的機會。
【門診手術理賠解方二】實支實付門診手術要在醫院時
這種類型的保單，可以採用金管會的函文與保險法第54-1條來處理，統整要點如下：
- 手術本身有在保單的承保範圍內 。
- 手術本身有高度替代性(診所的門診手術可以取代醫院的門診手術) ，且診所的門診手術與醫院內的門診手術在治療上的效果並沒有差異。
- 要求一定要在醫院的門診手術才能理賠是加重要保人、被保險人之義務，違反保險法第54-1條的規定。
我方這件痔瘡被拒賠的案子，是屬於實支實付的門診手術條款的陷阱，選擇採用解方二的方式向保險公司申訴之後，才順利獲得了理賠金1000元。雖然1000元的理賠金不多，但這總是保戶的理賠權益，不能這麼隨便的就讓保險公司給沒收了。
該公司的實支實付現在也已經改版成，門診手術無需在醫院的門診才行的限制了，但在某一個時期若你買到該公司的這個實支實付，那麼在門診手術的理賠上就只能多留意了，權益是留給會去爭取的人的，若不幸買到這樣的實支實付，也不幸被用門診手術沒在醫院的門診被拒賠了，希望本文可以提供給你一些與保險公司爭取的方向。
【延伸補充】門診手術爭取的基礎
以上這兩種解方，要特別強調的一點就是，手術本身都要在保單的承保範圍內哦，這是最基本、最基本的前提，但卻很容易被忽略的點，若是手術本身就沒有在保單承保範圍內，那麼就不適用這兩種解方了。
如何避免門診手術只能在醫院才理賠的問題
關於這部分，沛穎的建議有三：
- 早期的舊保單要定期檢視，若發現只有理賠住院手術，那麼就需要進行條款校正流程。
- 若是剛要投保，無論是投保定額型的醫療險、或是實支實付，都要特別看一下條款中關於門診手術理賠金的條款寫法，直接汰除門診手術要在醫院的條款陷阱。
- 另外，實支實付首選有理賠門診雜費的商品，因為就算有理賠門診手術，也不希望門診手術只理賠一咪咪吧(看我方這個痔瘡手術只理賠1000元)，在門診手術只會越來越多的趨勢下，我們花費在門診的自費項目上也是一筆不小的支出，故若門診手術沒有理賠門診雜費、或是門診手術的雜費過低，都是不合適的商品。
門診手術結語
門診手術只能在醫院才能理賠的風險，讓很多人在理賠時遭遇困境。
本文詳細探討了門診手術和住院手術的差異、門診與醫院地點的定義、保單的條款以及評議中心和金管會對理賠爭議的函文。如果您也遭遇了類似的保險理賠問題，我們提供了兩種解方，可以幫助您拿回被拒賠的門診手術理賠金。
不過，為了避免理賠爭議，建議在購買保險前應詳細閱讀保單條款，確保自己的權益得到充分保障。
如果你有任何關於保險理賠的疑問，或是想更深入了解門診手術理賠的相關規定和條款，請不要猶豫，馬上與沛穎聯繫。沛穎隨時為您提供專業的諮詢服務，幫助您避免保險理賠的風險，並為您的保險計劃量身定制最適合的保障方案。
