體外震波碎石術居然被拒賠了!為什麼曾經有過結石就不理賠呢？

老高平時工作繁忙，飲食不太健康，前陣子突然腰痛難耐，只好掛急診入院治療，原來是老高的左側輸尿管有結石，醫生就照一般常規的處理方式-「體外震波碎石術」來替老高處理。

體外震波碎石術只需門診就可處理完畢，是個很基本的門診手術，也算是很常態性的手術，照理來說在保險理賠應該沒有問題才是，但老高卻在理賠申請上碰壁了，因為保險公司說老高在投保之前就曾經有過輸尿管結石了，所以這次的輸尿管結石跟之前的有關係，所以不理賠。

透過老高的實際經歷，大家一起來釐清一下什麼叫「已在疾病」與「舊疾復發」的差別，這項拒賠理由也很常被保險公司拿來使用，若我們本身無法搞懂這二者的差別，就可能無形中被保險公司沒收理賠金，白白損失自己的權益了。

拒賠函寫了什麼？

拒賠函內容白話文翻譯

這次理賠原因：左側輸尿管結石 腎水腫

投保之前有過：輸尿管結石 腎積水

因為都是輸尿管結石，連帶腎也都有狀況，因此有因果關係，所以不用賠哦，啾咪~

我個人覺得這實在是很巧妙的寫法，乍看之下會以為很有道理，不理賠是應該的，但真的是如此嗎？

我們可以來照樣照句一下：

(1) 這次腸胃炎申請理賠，在投保之前也曾經有過腸胃炎，所以這2個腸胃炎有因果關係，所以不用賠哦~

(2) 這次骨折申請理賠，在投保之前也曾經有過骨折，所以這2個骨折有因果關係，所以不用賠哦~

(3)這次拔牙申請理賠，在投保之前也曾經有拔過牙，所以這2個拔牙有因果關係，所以不用賠哦~

有沒有覺得怪怪的，如果都照這樣的邏輯，那麼不就代表「只要曾經發生的疾病，在投保之後若又發生」就一律不予理賠了？

不是什麼都可以套上因果關係，也不是套上因果關係就可以把兩者牽連在一起，然後硬說他們有關係，又不是八掛周刊，專門看照片就可以編出一整套故事，該保險公司這樣的拒賠寫法真的滿令人不齒的。

案件緣由

先來釐清一下整個事件的時間序，會更清楚整個事件的全貌

從上圖中可看到，保險公司所謂的投保前曾經有過輸尿管結石是在105年的9月，然後在隔了3年多之後才進行投保，所以現在保險公司就用這一個紀錄來拒絕老高這次的理賠。

體外震波碎石術的治療過程與後續

從醫院的衛教資料可明確知道：

1.體外震波碎石術大多人只需要施行一次即可，少部分人需要施行二次以上

2.手術後需要有完整的門診追蹤(拍攝X光檢查)以確保結石均已排出

曾經有過，但已痊癒

審視老高在105年9月的輸尿管結石病歷，是有持續門診追蹤到105年的年底，後續就再無相關結石的就醫紀錄了，因此我們可認定老高於105年9月的輸尿管結石在經過治療後，已經痊癒(沒有結石了，且還有X光檢查報告可佐證)。

之後隔了3年多後的投保，接著這次109年7月才又因輸尿管結石就醫，這次的就是投保之後「新產生」的輸尿管結石，當然在保險公司的理賠範圍內，但保險公司卻硬要將105年與109年的兩次輸尿管結石給扯在一起，然後說這樣不理賠，是非常沒有道理的。

已在疾病與舊疾復發的差異

保險法上並沒有這樣的一個名詞解釋與定義，保險法只有在第127條中出現一個「已在疾病」，實務上保險公司很容易把「已在疾病」擴大為曾經有過的疾病，造成很多的理賠糾紛，但這其實是有很大的不同的。

以老高的案子來講，他的確有過輸尿管結石的病史，這是個事實，但在投保保險的當時，這個(105年9月)輸尿管結石早就痊癒了，這也是個事實，只是在投保之後，又出現輸尿管結石就醫治療，這是屬於全新的病況。

用下面這張圖讓大家更清楚這兩者的差異：

只要沒有分手，都是屬於交往中，是歸類在「已在疾病」的範圍內。

這邊的另一個重點是：你自己片面分手不叫分手哦，很多朋友會把沒去回診當作痊癒，明明醫生叫你要固定回診追蹤的，但自己卻任意決定不去，以為這樣就不會累積就醫紀錄，然後在投保時的要保書內的健康告知欄上可以勾「否」，嗯…….只要的確不在告知範圍內的，要勾「否」，是沒有問題的。

只是，這個疾病還存在著，這是個事實，並不會因為在健康告知欄上可以勾「否」，就會變成不存在，該疾病一樣不在理賠範圍內的，大家一定要釐清這個觀念。

分手，確定跟這個疾病已經分手成功，是需要有醫學上的資料可佐證才行的，絕不是我們自己說了算哦!!

如何認定疾病「已痊癒」？

要能提得出來醫學上的資料可佐證，這是毋庸置疑的，也是最重要的一點，另外這邊提供評議中心的看法，供大家作為日後有需要跟保險公司爭論「疾病已痊癒」時，可作為相關的補充資料。

評議中心對於「已痊癒」的看法

從這篇評議文，大致上可以得出一個脈絡，就是：

1.急性發作的疾病

2.短的就醫次數

3.後續無再就醫的紀錄

以上，可視為已痊癒。

我們把老高在投保之前的(105年9月)輸尿管結石套進來，完全可以符合這樣的脈絡。

延伸思考：實務上會面臨到的問題

所謂的「已痊癒」，是指要到什麼程度才能被認定？

老高的輸尿管結石是一個相對好證明已痊癒的疾病，但若換成別種不好證明的疾病時，又該怎麼辦呢？

例如：有乳癌病史十年，每年回診追蹤都良好，醫療檢驗報告也顯示體內已無癌細胞，這樣算是「乳癌已痊癒」嗎？

此時很容易出現兩派說法：

(一) 體內都沒癌細胞了，就是個健康的人，當然已經痊癒了

(二) 都還要固定回診追蹤就是還沒好啦，真正的好了就是不需要再回診了，而且也可能不是沒有癌細胞，是現今的醫療設備檢查不出來啦。

也就是說，在醫學的角度上，某些疾病或許一輩子都不會有所謂的「痊癒」這天，這些疾病最好的情況就是維持現況，我們只能跟它和平共處，但它就是不會好。

理賠金入袋

採用了上述的論述主軸，及我方提出的醫療文件佐證，保險公司後續除了依約理賠外，當然這段拒賠期間的延滯利息也是要照算給老高的。

結語

老高的案例是很常見的，只要是可以被治癒、且在痊癒之後容易復發的疾病，都有很高的機率被拒賠。

保險公司都是用類似的想法(曾經有過=已在疾病)來當拒賠的理賠，但只要我們自己能明確理解這中間的差異，就不會被白白沒收理賠金了。

在看了此篇之後，你有想到那些類似的疾病可以套入的呢？或是周圍有人就曾經有類似的情況而被拒賠呢？都歡迎私訊來跟沛穎討論。