手術的爭議在理賠中始終居高不下，因為它在實務上面真的不好判斷，從手術的條款寫法就可看出它的複雜程度：

「被保險人因同一保險事故，接受二項以上手術時，本公司給付各該項外科手術保險金。若同一次手術中於同一手術位置接受二項以上手術時，本公司按各所屬手術表等級，選擇其中最高一項給付」

「如被保險人所接受之手術，未載明於「手術項目給付表」所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數」

上方這2段是手術條款中常見的寫法，實務上的理賠爭議會出現在以下部分：

• 手術的定義 ?
• 怎樣的行為可以稱做是手術？
• 怎麼判斷是做了幾項手術?
• 同一手術位置又是怎麼判斷?
• 手術等級怎麼認定?
• 比照協議理賠是怎麼比照?如何協議?
• 程度相當又是啥咪 ?

你看看，是不是很複雜~~，以上任何一點都會影響理賠金，可是每一點卻又非常難以判斷，我個人認為手術理賠判斷的困難度應該是排第二，第一難的是失能險的失能認定。

本案件的事主是從事餐飲工作的小珍，因為長期久站而使得腿部有靜脈曲張，這痼疾困擾她已久，在數次就診與醫生諮詢之後，小珍決定動手術來一勞永逸，在理賠過程中也順利，2份實支實付與一份定額手術險都有理賠，可是，平時對理賠頗有研究的小珍看著手術險的理賠明細單，覺得很納悶…….

施行的手術項目與理賠明細

首先，先來了解一下小珍是做了什麼手術及理賠明細表的內容

從理賠明細單上可看到是理賠了2個手術，手術等級分別為第3級與第2級，But~我們該怎麼判斷這樣的理賠金是正確的呢??

判斷步驟

健康存摺是好物

診斷書上共載明了四項手術(大腿1項、小腿3項)，但從健康存摺紀錄中可看到實際是做了3個手術，因為診斷書是醫生針對客戶的治療所做的簡單紀錄，只要有動到所謂的手術，都需要再跟健康存摺上的紀錄來做比對會比較妥當哦!!

健康存摺除了可以釐清手術數量外，手術代碼及點數也都可以同步擁有，手術代碼會需要用在手術理賠範圍限制在健保支付章節2-2-7的條款中，有了代碼直接就確認是否有在2-2-7章節內，也不用在那邊我猜我猜我猜猜猜的，而手術點數則是會用在當該項手術不在手術表上時，條款中載明要比照協議時，是一個很好比照的利基點，有數字才能來比照，對吧!

那我們從以上資料已得知共施行了3項手術，那麼是理賠3項手術嗎?? 這時就得進入第二步的判斷

手術位置是否為同一處?

大腿這個位置只做了1項手術，這部分沒有疑義，但小腿的部分，按照診斷書的寫法是共進行了3項，故小腿的部分是我們需要釐清的，這時另一個好物「手術紀錄單」就要登場了~，手術紀錄單會有記載著醫生手術的流程，在仔細研讀手術紀錄單之後，可以確認這大腿與小腿分別做了以下手術

從上圖中可以看到小腿做了2項手術，等級分別是第4級與第2級，依據條款中所說的：「若同一次手術中於同一手術位置接受二項以上手術時，本公司按各所屬手術表等級，選擇其中最高一項給付。」，因此小腿的手術應當是擇高理賠第4級。

手術等級錯誤

大腿的部分手術等級是第4級，小腿的部分則是2 個手術擇其高(第4級)，故正確的賠法是共2個手術，各自都是第4級。

經過小珍提供相關資料作為佐證之後，並與理賠人員做了完整的溝通後，該公司後續補上少賠的5萬4千元。

結語

每個險種所需要的理賠文件其實不太一樣，不太能用以往的診斷書與收據就可以的，依小珍的案子可發現，診斷書在判斷手術相關方面是沒什麼用處的，是需要其他補充文件(手術紀錄單、健康存摺或其他)來做補強的，理賠人員也會需要這些資料來協助他們做判定，不然理賠人員也只能用僅有的診斷書來做判定，這樣離正確性會有滿高的機率會出現誤差，而我們自身也難以把關其理賠金的正確性。

小珍本身是個會研究保險商品與理賠的保戶，在這次進行腿部靜脈曲張手術之前，小珍就已和我討論後續的理賠問題，因此，理賠處理是在手術之前就已經在進行了，我建議諸位保戶都應該這麼做，要進行任何醫療行為之前都先與你們的保險業務朋友做聯繫，事前的預防永遠比事後的處理來的重要多了。

回到源頭來講，重視個人保單權益是每個有買保險的你我都需要在乎的，早期的那種我(保戶)都不需要懂保險，全交給保險業務處理的時代已經過去了，我強烈的建議，在可以的範圍內，自己要有能力做好把關的動作，唯有你自己才是最值得依靠的人。