【意外險爭議系列三】 鼻竇炎手術之後出現視力衰退的併發症，意外險要理賠嗎？
2022 Jun 15 理賠爭議實例
無論大、手術，每一個手術都有風險，在手術前醫生大多會拿著手術說明書來做解說，而手術風險就包含了手術併發症，若手術之後，很不幸的出現了這些併發症時，意外險是否該理賠呢？
老楊就遇到了這種情況，他因為鼻竇炎而進行了鼻竇內視鏡手術，卻在術後出現左眼視力減退的併發症，他只有投保公司的團保，在提出理賠申請之後均被打回票，因為保險公司認為這不是意外險的理賠範圍。
從意外險的角度來看，手術併發症又是怎麼認定的？意外險真的不理賠手術併發症嗎？若你也曾經遇過類似的問題，那麼此篇透過老楊的狀況，就來釐清這個部分，讓大家可以對這議題有多一層的認識。
案件時間軸與拒賠函
老楊的保險只有公司的團保(意外險)，而從診斷書上的名稱來看，的確不像是意外險可以理賠的範圍，因此保險公司才會以「依您所投保商品內容之條款內容，無投保疾病醫療保單」，來拒絕給付理賠金給老楊。
但問題就出在，「左眼視網膜中央動脈阻塞」，是在動完手術之後才發生的，老楊手術前的眼睛並沒有這樣的問題，也可以說是若沒有動這個手術，眼睛還是好好的。
手術說明書上寫了什麼？
這是醫院在手術前提供給老楊的，醫生也有說明，但老楊也只是有聽沒有懂，只負責簽名，應該大多數人都會跟老楊一樣吧，加上內視鏡鼻竇手術是個普通的常規手術，老楊對於這些什麼併發症並沒有太注意它，但，命運捉弄人，老楊就這樣碰上了發生率不到1%的併發症-「視力損傷」。《關於鼻竇炎手術的併發症可延伸閱讀：【鼻竇炎手術】術後會鼻涕倒流？有機會復發？認識手術過程、時間、後遺症與風險》
併發症「視力損傷」所造成的實際影響
老楊在術後明確感覺到視力的問題，故有去眼科做視力檢測，以有戴眼鏡的前提下，單眼視力只有0.3是不太符合常理。
如此一來，眼睛看不清楚就不是老楊自己的「感覺」而已，是實際上視力真的有減退。
醫院的後續處理
這種手術併發症，無論發生率高低，對患者來說都是100%，但對院方來說，並不這樣想，畢竟手術跟投資一樣，都是有風險的，且這風險要由當事人來承擔。
老楊跟院方溝通、拉扯，也提出了視力減退的檢驗報告，對老楊來說他只是做個鼻竇內視鏡手術，是要解決困擾他已久的鼻竇炎問題，但可沒有預期到要用眼睛視力減退的代價來換取。
最終，老楊與院方達成和解，結束了這場醫療糾紛。
醫院這邊結束了，但保險理賠呢？是不是有了這張協議書就可以向保險公司主張是意外，請求意外險理賠金呢？這時候需要來看一下類似案例，在法律上又是怎樣認定的。
手術後出現機率甚低的併發症，算意外嗎？
以下整理了2篇類似情況的判決，一篇是法院看法、另一篇則是評議中心的看法，可從其中思考其論述的脈絡。
法院類似案件的判決
保險法第131條第二項：
「(前略)。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
這條法條是意外險承保範圍的規範，要符合(1)非由疾病引起(2)外來(3)突發，這三要件在判斷意外事故是缺一不可。
而這個判決，法官主要認為機率極低的併發症，屬於不可預料的範疇，是符合意外險承保範圍，意外險該理賠。
(這邊要注意另一個重點：判決內文有提到機率高的併發症，不屬於不可預料，故不在意外險的乘保範圍內)。
評議類似案件的判決
這個評議，看法是跟前面的台中高分院判決雷同，對於手術後出現極低的機率的併發症，都認定屬於意外險的承保範圍，意外險要理賠。
後續處理結果
在我方呈上了老楊的視力減退證明、醫院協議書，與法院類似案子的判決等佐證資料給保險公司後，原本拒賠的，老楊都領到了意外險理賠金。
【延伸補充一】機率高的併發症，算意外嗎？
這一篇評議則認為該併發症是不可避免的，是可以預期到的風險，但是，但是，但是，該併發症不是由疾病所引起，是醫療行為所產生的風險， 仍是屬於意外險的承保範圍，意外險該理賠。
關於此篇的論點，是跟前面台中高分院的判決就有所相異，同樣是醫療行為所產生的風險，台中高分院認為，若是發生機率高的併發症，就不在意外險的範圍內。
【延伸補充二】分不出是疾病的併發症還是手術的併發症，算意外嗎？
這篇則又是另一種論點，無論是手術併發症還是疾病的併發症，加入當事人的體況來看，則不被認定是意外險的承保範圍。
結語
併發症一般來說，大略有「疾病本身引起的」與「醫療行為引起的」這二種，但我們都不是醫療專業，要區分這二種實在很有難度，而且也不是只有這二種分法，實務上還有更細的區分，這裡就不多贅述。
針對意外險來看，是聚焦在「醫療行為引起的」部分來做討論，但在實務上仍是屬於非常有爭議的區塊，看看此篇文章內，沛穎整理出來的這些判決、評議，也都有各自的論點，並沒有一個比較共識的看法，因此不是每個類似的案子都可以向老楊這樣圓滿結束。
老楊在持續接受治療後，現在處於比較好轉的狀態，也慶幸他的狀況並沒有達到無法挽回的地步，算是不幸中的大幸了。
這篇探討了意外險是否可以理賠手術產生的併發症，提供給有類似經驗的朋友們做個參考，意外險在意外的定義上就有許多的灰色地帶，也因此有很多的爭議，若你有遇到意外險相關的疑問或問題，都歡迎來跟沛穎做交流與討論。
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