大腸息肉切除可以理賠嗎？又該怎麼判斷？大腸息肉理賠指南

大部分的人都是在做健康檢查檢查時發現大腸有息肉，發現有大腸息肉之後醫生都會直接做切除，這樣子可以申請理賠嗎？這是許多做完大腸息肉切除的保戶會想知道的事。 

除此之外，在提出理賠申請後，最常見的狀況是平平都是做大腸息肉切除手術，但為何理賠金有很大的落差？且理賠的過程有時不是很順利，也不是每個人都可以獲得理賠，甚至更多人連可以申請理賠也不知道，無形中喪失了自己的理賠權益。

這篇文章整理出關於大腸息肉切除在保險理賠上的關鍵因素，並協助您判斷是否有理賠的資格與理賠金的差異，讓您在申請理賠時更有信心，確保您的權益獲得保障。

一、大腸息肉切除有機會可以理賠的險種

大腸息肉切除是一種手術，因此有機會理賠的險種有以下三種：

• 手術險
• 實支實付
• 日額型醫療險(內含有手術的理賠)
  

若投保的險種有以上這三種，是有機會可以理賠的，為什麼說是有機會呢？因為還得看保單裡面條款的保障範圍與理賠要件而定。

對於是否能理賠大腸息肉切除，就一定要知道在醫療實務上，最常使用大腸息肉切除的手術方式是什麼，因為這牽涉到保單條款內的手術定義。

依據照護線上這篇「大腸息肉切除您應該知道的事」，讓我們知道大腸息肉切除的手術方式有這兩種：

1. 小於0.5 cm 的息肉，採用切片夾(Biopsy)來夾掉 
2. 大於0.5 cm 的息肉，則是採用息肉切除術( Polypectimy )的方式，是用鐵線圈套住息肉將之取下

 延伸閱讀：《大腸息肉切除，您該知道的事》

依照健保支付標準，關於大腸息肉切除的申報，有這三種代碼，其中代碼「 49014C 大腸鏡息肉切除術」、「49027C 大腸息肉切除術」是屬於處置；另一個代碼「74207C 經直腸大腸息肉切除術」，則是歸類在手術。

這其中的申報代碼差異是來自於大腸息肉的大小與顆數而有所不同。

息肉小於1cm → 申報「49014C 大腸鏡息肉切除術」或 「49027C 大腸息肉切除術」，歸類在處置 。

至少有一顆息肉大於1cm，或其他息肉總和大於1cm → 申報「74207C 經直腸大腸息肉切除術」，歸類在手術。

 延伸閱讀：《健保局經直腸大腸息肉切除術(74027 C)審查原則》

同樣是施作大腸息肉切除，依據息肉大小與顆數而有不同的健保申報代碼，這個不同的健保申報代碼在保險理賠上會產生不同的理賠結果。

為什麼需要知道你的大腸息肉切除是屬於處置、或是手術？是因為這牽扯了你所投保的保單能否理賠，早期的保單沒有這種規範，但若你的保單是近十年投保的，那麼或許就會需要這些資訊了。

只要有申辦健康存摺APP，就能做個人醫療紀錄的查詢，大約在你完成大腸息肉切除後的1~2週內，相關資料便可在健康存摺查詢到。

大腸息肉切除查詢健保代碼的步驟：

1. 登入個人的健康存摺APP 
2. 點選「就醫及用藥紀錄」 
3. 點選「西醫 其他紀錄」，並選擇施作大腸息肉切除當天的紀錄 
4. 看到大腸息肉切除的健保申報代碼

但若你是全自費的健康檢查，整個療程都沒使用到健保卡時，那麼健康存摺上就會查不到該筆就醫紀錄

這個大腸息肉切除的健保代碼，在理賠上並不是每一份保單都需要知道代碼，但當你所投保的保單條款對於「手術範圍」有特別規範時，那麼這知道自己的大腸息肉切除是哪一個代碼，就是很重要的事了。

對於民眾來說，大腸息肉切除大多是在門診處理就可以了，無需住院，另一個直覺點就是它是個手術，因此這邊就帶出大腸息肉切除在保險理賠上的兩個關鍵字：

1. 門診
2. 手術

要能理賠大腸息肉切除，先決條件就得符合這兩個要件，只是每個人買的險種不同、條款寫法也不同，平平一個大腸息肉切除手術，就會出現好多不同的結果，理賠糾紛都是這樣產生的。

• 有時你覺得，它不能賠，但卻可以賠 
• 有時你覺得，他可以賠，但卻不能賠 
• 有時你覺得，它可以賠，但卻不理賠，後來又發現可以賠
  

這其中的奧妙，接下來一一來剖析。

【檢視一】你買的保單有沒有理賠門診手術？還是只賠住院手術？

這點滿容易判斷的，只要把保單打開，翻到條款的那頁，頁面最上面都會有這份險種的承保範圍。

但若你發現保單是沒有理賠門診手術，只有住院手術的，也沒關係，先別沮喪，你可以再看看關於手術的定義，只要大腸息肉切除有符合條款的手術定義，那麼還是有機會獲得理賠的。

【檢視二】你買的保單，條款中關於「手術」的定義是什麼？

手術有三種，分別是：

1. 你自己認為的手術 
2. 健保局認定的手術 
3. 保單條款認定的手術

可以理賠的大腸息肉切除手術，很遺憾，只有第3點「條款認定的手術」。

要知道自己保單對於手術的定義為何，可以從條款的這兩個地方看起：

• 名詞定義 
• 手術理賠金
  

寫在「名詞定義」裡面

上圖是手術定義直接寫在條款的名詞定義裡，明確的讓我們知道這份條款的手術，通通都指的是在健保支付章節的第二部第二章第七節，因此，若施作的手術沒有在這個章節裡，那就無法理賠。

以大腸息肉切除來說，若你的保單是屬於這種寫法的，那麼必須大腸息肉切除的健保申報代碼是74207C才能理賠，反之若申報的代表是49014C、49027C時，那就無法理賠了。

寫在「手術理賠金」裡面

多數的條款都把手術定義給寫在手術理賠金裡面，以上圖為例，它的手術定義與範圍必需在它的附表一裡面，且若沒有在附表一的手術，也必需在健保支付章節裡的2-2-7與3-3-4-2這兩個章節裡，也就是說，當你的手術沒有在它的附表一、也沒在健保支付章節的2-2-7 或 3-3-4-2時，那就不理賠。

這種寫法，大腸息肉切除就要去看是否在它的附表一裡面，若有，就可以理賠；但是若附表一沒有，那麼只剩下申報代碼是74207C的經直腸大腸息肉切除術才能獲得理賠了。

統整前述的第五點，我們可已列出這樣的圖表，這五個因素交叉組合，決定了你的大腸息肉切除的理賠機率高低。

1. 有理賠門診手術，且符合手術定義，有在手術表內 
2. 只有理賠住院手術，且有符合手術定義與範圍 
3. 有理賠門診手術，但沒有在手術範圍內，不過可以協議理賠 
4. 只有理賠住院手術，但沒有在手術範圍內，不過可以協議理賠 
5. 只有理賠住院手術，且不能協議理賠

以上五種是最常見的五種理賠組合，第一種理賠機率最高，第五種則是希望渺茫。

大腸息肉切除理賠要件全都符合，但卻不能理賠的尷尬情況

有這種條件全吻合，卻不能理賠的嗎？

是有的，當你是用健康檢查的情況所做的大腸息肉切除，若醫院給你的收據是健康檢查費，這個健康檢查費用已經包含切除大腸瘜肉的費用時，這對於要理賠實支實付就沒轍了，因為收據上沒有你的大腸瘜肉切除相關費用，既然沒有費用，那實支實付就無法理賠了。

不過，若是定額險，就沒有這個困擾，因為定額險不看你實際的花費，只要診斷書上寫明有施行大腸息肉的切除，再對照上方理賠組合的圖表，依舊有機會可以獲得理賠金。

另外說明的點是，健康檢查本身的費用是不理賠的，因為健康檢查是屬於條款中的除外責任，也就是說健康檢查本身是沒有在理賠範圍內的。

因此，有另一種很常發生的情況是(如同上圖)，做了健康檢查但你很健康，並沒有大腸息肉，這時候你只有花了健康檢查的費用，這時也是無法理賠的，實支實付與定額醫療險都無法啟動理賠。

定額醫療險險與實支實付的理賠計算方式不同，理賠金有時落差滿大的。

這是某A客戶的大腸息肉切除理賠金額，在定額醫療險的部分有比較大的落差，分別是理賠了5000元與1500元，這跟投保的額度和手術比率有關係，實支實付的部分則是跟總花費很接近。

 定額險的理賠金計算，有以下兩種：

(A) 投保額度 x 手術比率(或倍數) 
(B) 投保額度 X 固定倍數(不分手術項目，統一給相同倍數)

 實支實付的理賠金計算：

手術當天收據的費用，從中拆分出可理賠的項目與金額

實務上，滿常出現在同一家診所施做了相同的大腸息肉切除，但理賠金卻差很多，這往往都是定額醫療險的問題，因為同樣的門診手術，條款的寫法就會決定你的理賠金是比人高、還是比人低。

門診手術計算方式類型A：投保額度 x 手術倍數(或%數)

上圖這種用投保額度 X 手術倍數的是最常見的理賠金計算方式，這時候的差異就是各家對於大腸息肉切除的手術倍數不一致，有的高、有的低，這是大腸息肉理賠金會有落差的因素之一。

門診手術計算方式類型B：投保額度 x 固定倍數(不分手術項目)

上圖這種計算方式，就是不管你門診手術是做了什麼手術，它就統一給你3倍，若你的保單條款是這種寫法，那你的理賠金相對就會比較低。

大腸息肉切除是個常規的小手術，用健保身分看診時，整體實際的費用大多落在3~5000左右，因此可以發現定額醫療險的理賠金是有機會高於實支實付的，但不代表每個人的理賠都是如此，因為也是有可能定額醫療險理賠是低於實支實付的。

若使用非健保身分，那麼無論定額險或實支實付都會打折理賠，打多少折數依條款各自的規定。

大腸息肉切除是個很普遍的門診手術，尤其現在興起做身體健康檢查的風潮，會發現大腸息肉都是健康檢查時，但這樣一個常規的手術，在能否理賠的判斷上也是滿複雜的，本文提供了些判斷方式，希望對有進行這項手術，並對理賠上面有疑慮的朋友可以提供些方向。

透過本篇文章的整理，您對於大腸息肉切除的保險理賠有更多的瞭解，若您有任何進一步的問題或需要協助，請不要猶豫，立即向沛穎咨詢，或讓沛穎檢視您的保險保單中的條款及規定，以確保您該有的理賠權益。