痔瘡好了又長為什麼會被拒賠？已在疾病與既往症又該如何分辨？
2020 Nov 04 必讀精選 理賠爭議實例
108年的健保資料庫統計，當年因痔瘡就診的國人高達39萬人次，其中以第三級痔瘡人數最多，其次為第二級、第一級，第四級則是人數最少，但無論是哪一個級別，年齡都集中在45~59歲，從性別比例來看則是男多於女，但第四級痔瘡則是女性多於男性，這是因為女性比男性會忍痛，加上懷孕是痔瘡的危險因子，讓眾多女性在孕後埋下痔瘡的因子，故一旦長期忍痛拖到最後才就醫診治時，都已經到了第三、四級痔瘡的程度。
第四級痔瘡是住院切除的大宗，平均住院天數為2.37天，採用一般門診處理的則是第三級痔瘡，而一、二級痔瘡則大多毋需動手術，只要調整作息與飲食即可。健保傳統給付的痔瘡手術，費用約2000、3000元，若採用自費醫療，其費用從數千元到數萬元均有，依照醫生所施行的手術方式不同和醫材而有差異，採用自費醫療的缺點是沒有行情價，完全依據所使用的器械、方式、耗材有關，好處則是節省時間與降低疼痛感，更多關於痣瘡治療可見此篇：痣瘡怎麼辦?如何預防與完整治療?醫師圖文完全解說。
本案件的事主是從事警察工作的小白，因為警務繁忙與飲食不均衡而罹患痔瘡，抽空到門診做切除手術，他選擇的是自費3萬5的方案，之後便請業務員來申請理賠，沒想到他收到的不是理賠金，而是保險公司的拒賠函，保險公司認定他的痣瘡是在投保之前就有的，屬於已在疾病，所以拒賠。
痔瘡拒賠函內容
首先，來看一下保險公司的拒賠函寫了什麼(見下圖)
拒賠函上明確的列出以下重點：
- 因內外痣、脫肛於107年治療並申請這次理賠
- 在投保之前曾在A診所、B醫院有過相關就診紀錄，屬保單生效前的疾病
- 依保險法第127條規定，保險公司無給付責任
上述這些重點，沛穎白話翻譯如下：
買保單之前就有痔瘡了，分別在A診所與B醫院都查得到資料，所以這次107年的痔瘡是投保之前就已經存在的了，因此按照保險法127條所說的已在疾病(痔瘡)是不用理賠的。
這段話乍看之下滿對的，但魔鬼總愛藏在細節裡，我們一起來找一下魔鬼吧!!
痔瘡拒賠理由解析
買保單之前就有痔瘡就診，A診所與B醫院都查得到資料
小白是在107年投保的，A診所的痔瘡病歷是105年、B醫院的痔瘡病歷則在99年，故確實在AB二地都有過治療痔瘡的病歷。但依照台灣治療痔瘡的技術與水準，經過手術治療都可完全治癒，故小白在99年、105年的痔瘡都是曾經有過，但都已治癒。
這次107年的痔瘡是投保之前就已經存在的
離投保前最近的治療紀錄是105年，但離投保的107年也有近2年的間隔，如上段所說的， 經過手術治療的痔瘡都是可完全治癒的，而這次是屬於投保後新生的痔瘡，跟前次(105年、99年)的痔瘡是同一情況，且105年與99年的痔瘡是已痊癒的，107年投保之後的則是新生的痔瘡。
依保險法127條屬於保單生效前的疾病不負給付責任
保險法127條說明的是：
「投保當下既有的疾病未痊癒，仍在持續中，保險不負給付責任。」
但小白的狀況是投保當下沒有痔瘡，是投保之後才有的，並不符合保險法127條的要件，故保險公司沒有拒賠的依據。
我們用了上述的論點重新跟保險公司請求保險理賠，卻又換來了第二張的拒賠函
第二張拒賠函
OK，保險公司還是依然不賠，他們的依據重點如下：
- 屬同一疾病
- 是項疾病(痔瘡)為投保前已發生之疾病
嗯…面對保險公司的鬼打牆解讀，沛穎用白話再解析給大家
投保之前有痔瘡，投保之後又長痔瘡，這2個痔瘡屬同一疾病，這沒有問題，但是投保之前的痔瘡已經開刀治療好了，才會後續近2年的時間(105年~107年)沒有增加痔瘡的就醫紀錄，因此小白在投保當下是沒有痔瘡的，
投保之後才又產生新痔瘡而就醫治療，故保險公司當然是要負起理賠責任的，怎麼可以把曾經有過但已治療好的痔瘡，跟之後新長出來的痔瘡混為一談，還用這理由來拒賠呢??
在此給大家一個很重要很重要的理賠觀念
投保前曾經有過A病，但已治癒 = 投保時沒有A病
投保前曾經有過A病，但已治癒 = 投保時沒有A病
投保前曾經有過A病，但已治癒 = 投保時沒有A病
重點在於「已治癒」，只要是已治癒，且有相關的醫療資料來佐證，那麼投保後又出現與投保前曾經有過的A病，就是個保單生效之後所發生的疾病，當然在理賠範圍之內。
進入評議中心的我方論述方向
由於申訴的結果仍是拒賠，故我們下一步就是在60天內向金融評議中心提出評議的申請，在評議文的內容中，加強了以下論述：
惡意擴大解讀保險法127條已在疾病之定義造成保戶的權益受損
保險公司很高的機率會把已在疾病與既往證給混為一談，已在疾病是指「投保當下仍存在」的疾病，而既往症則是「投保之前曾經有過，但已經治癒，投保當下是沒有這個疾病」的。
保險的保障範圍是從契約生效之後所發生的問題才歸保險管，故「已在疾病」屬於投保當下仍存在的疾病，所以不在理賠範圍內，反之，我在投保當下是沒有A病的，A病是投保完之後才出現的，那麼就該理賠A病，因此小白投保之前的痣瘡經過當時的手術已經切除，依照台灣的醫療水準，已切除的痔瘡=已經沒有痔瘡，也就是說小白投保時，是沒有痔瘡的，投保後又長出來的痔瘡當然在理賠範圍內。
學者江朝國對於舊疾已治癒的定義
若舊疾已經治癒至無繼續接受治療之事實時，即非屬本條所規範所稱「疾病中」之情形，自亦無將事後復發情形排除於承保範圍之理由
江朝國 《保險法逐條釋義第127條P.780》
小白的舊痣瘡分別在105年與99年，而從105年到投保時的107年，這期間均無任何痣瘡就診紀錄的產生，加上105年的痣瘡已手術切除(有醫療資料可佐證)，也因為如此才「無需繼續接受治療」，符合江朝國老師所說的舊疾已治癒的定義。
依民事訴訟法第277條的舉證責任分配，須由保險人負起舉證責任
保險公司認定小白的痣瘡是屬於保險法第127條中所稱的「已在疾病」，所以他們不需要給付理賠金，故依照民事訴訟法第277條：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，因此保險公司主張拒賠是對保險公司有利，那就請保險公司負起舉證責任，保險公司需要證明小白的痣瘡是從99年、105年、107年都是「屬於同一顆痣瘡且從未治癒」，能夠舉證出來，才能大聲說不理賠，若舉證不出來，那就.......(舉證之所在，敗訴之所在了)。
後續理賠結果
送出評議申請不久，保險公司便同意進行調處，全額理賠，小白終於順利的拿回了原本被拒賠的理賠金共35340元。
結語
理賠爭議往往還是要回到保險法來作解決，保險契約是一個法律契約，故保險從業人員要具有一定的法理基礎，才能在客戶遇到權益受損時，可以有能力站出來將障礙給排除。
這些法理基礎都需要業務員另外去進修才能獲得，故大家要好好珍惜身旁每一位願意進修自己、提升自己解決能力的業務朋友，畢竟保險規劃的再好，若理賠金下不來也是白搭。選對業務，是讓保險規劃有保險的首要條件。
一些常見可以治癒卻又容易復發的疾病(如痣瘡、結石、瘜肉...)等等，都很容易產生已在疾病與既往症的爭議，此篇提供一些分辨方法與論述，日後有遇到類似狀況時希望能給大家一些可以解決的方向。
已在疾病的爭議案件可繼續閱讀此篇：媽媽必讀，前胎剖腹所以這胎也得剖腹的三種理賠爭議
衍伸閱讀：
相關文章
2024新生兒保險全攻略｜推薦方案、必備險種、保費、體況問題
本文將為您提供一份全面的新生兒保險全攻略，讓您一次搞懂新生兒保險該具備的險種、如何挑選、體況問題以及投保細項等重要事項。
