正顎手術保險居然不理賠？正顎手術實例從拒賠到理賠大解析
2022 Sep 10 理賠爭議實例
正顎手術保險在理賠上向來有許多爭議，每個人的正顎手術保險理賠經驗都不同，有順利申請到理賠的，但絕大多數人是被拒賠的，很多人都會疑惑，平平一樣買保險，怎會有這樣的理賠差異？加上正顎手術費用通常所費不貲，若動完正顎手術之後卻無法獲得保險理賠，那又該怎麼辦呢？
阿揚就遇到了被拒賠的狀況，他在即將上大學前的暑假，進行了正顎手術，他花費了近40萬元，但送出正顎手術保險理賠申請之後，早期投保的醫療險都順利理賠了，但有兩家在正顎手術前2年才投保的保險公司，拒絕理賠阿揚的正顎手術保險理賠。
在收到阿揚的理賠諮詢與經手處理後，最後這兩家保險公司都給付阿揚的正顎手術保險理賠，兩家合併共給付了超過36萬的理賠金。
本篇藉由阿揚的實例，來解析正顎手術在保險上可以理賠與拒賠的情況為何？以及最常被保險公司用來拒賠的理由又有哪些？若你曾經跟阿揚有過正顎手術被拒賠的相同處境、或是你即將進行正顎手術，此篇會帶你釐清諸多正顎手術保險理賠會出現的爭議。
下方為本篇文章的大綱，建議依序閱讀，但因為內容很長，你也可直接點選跳到你最想知道的那一段。
本案正顎手術保險被拒賠的理由
兩家保險公司給阿揚的正顎手術保險拒賠理賠，其中共同點都是：「屬於投保之前的疾病」，而A保險公司則是另外指出阿揚有咬合不正的牙醫診所的紀錄。
這些保險公司提出來的論點都需要一一去檢視，因此接下來會釐清為什麼正顎手術會被認為是投保之前的疾病而拒賠、以及阿揚真的有牙醫診所咬合不正的紀錄嗎？
什麼情況下需要做正顎手術？
人的臉部構造分成三大區塊：上顏面、中顏面與下顏面，這三大區塊骨骼發育的時程均不相同，在青少年階段是骨骼發育快速的時期，當這時期的骨顎生長速率不平均時，導致下顎骨骨頭歪斜，容易會出現咬合不正、影響發音、暴牙、戽斗、吞嚥問題…等等症況。
除了先天的骨骼發育速度之外，嚴重外傷亦會造成下顎骨歪斜，因此經醫生評估後進行正顎手術，以杜絕後續衍生出的嚴重問題。
最常需要進行正顎手術的四大情況
依照台灣顱顏學會的正顎手術衛教資訊《簡介正顎手術》，有四種情況是需要進行正顎手術的大宗：
- 戽斗(下顎前凸)，會有咬字與咀嚼功能會出現障礙
- 暴牙(上下顎前凸)，牙齒容易外露及嘴巴不能自然閉合
- 先天顱顏畸形者與顎裂患者(上顎後縮)
- 短下巴(下顎後縮)，容易有顳顎關節問題與睡眠呼吸障礙
阿揚的情況是屬於骨性的咬合不正，下顎前凸的類型，在醫生的評估之後進行正顎手術，來改善咬合與咀嚼的問題。
正顎手術要花多少錢？
分成健保有給付的狀況，與需要全自費的狀況，請看以下說明：
健保會給付正顎手術的條件
上表明確的讓我們知道，健保局對於給付正顎手術的條件是，必須是先天性唇顎裂以及顱顏畸形者，在這樣的前提下所符合的適用範圍，如唇裂、顎裂、小臉症..等，才能獲得健保的給付。
另外，外傷性所導致的咬合不正需進行正顎手術，也在健保的給付的範疇之內。
故，總結來說，健保會給付的正顎手術費用的條件是：(1)先天性唇顎裂、(2)顱顏畸形者、(3)外傷導致者
下方這位Youtuber所做的正顎手術就有獲得健保的給付，因為她是先天的軟顎裂患者，小時候就動過手術，符合健保給付正顎手術的條件，因此她的預計費用就相對便宜的很多。
正顎手術全自費時的費用
若不符合健保可給付的條件，其他需要進行正顎手術的花費就需要自行負擔，也因此大部分人的正顎手術費用都需要自己全額負擔。
阿揚的正顎手術是在南部做的，此費用38萬純為手術費用，不包含前後的矯正費用，總費用會依個人有所不同，全自費的正顎手術費用區間大約落在30萬~40多萬不等。全自費的醫療在保險理賠上，理賠金會打折理賠，依照條款會有不同的折數。
正顎手術保險常見的拒賠類型
前面有提到人的顏面三大區塊，各自骨頭發育時程都不同，當中下顎骨是最晚結束發育的，依照台北長庚顱顏齒顎矯正科主任-柯雯青，所發表的「顏面生長與咬合不正」一文，當中提到而下顎骨生長則持續至成人（18～20歲）為止。
因而在正顎手術保險理賠爭議中，投保時的年齡會是一大關鍵點，常見拒賠類型，分別如下解析：
常見拒賠類型一：屬於投保之前的疾病(多以20歲分界)
用投保當時的年紀來看骨頭是否已發育完成，這是正顎手術保險最大宗的拒賠類型(大約佔了9成以上)，只要過了20歲才投保的，在評議中心的案件幾乎都是認定為保前疾病，保險公司拒賠是有理的。
但是阿揚的案例，阿揚投保時的年紀是17歲，下顎骨是否已經發育完成有待確認，但保險公司均用「保前疾病來拒賠」，有其爭議之處。
常見拒賠類型二：沒有手術必要性，屬除外項目的美容手術
保單條款中的除外項目之一：
「美容手術、外科整形，但為重建基本功能所作之必要整形，不在此限。」，評議中心認為咬合不正的程度要到第二、三級，才會影響到咀嚼功能，因此為了重建咀嚼功能的正顎手術才能不被認為是美容手術。
而這篇當事人的咬合不正只是第一級，是很輕微的，無需動手術，沒有影響到咀嚼功能，如此一來他做的正顎手術就被歸在屬於美容手術，保險公司是可以不用理賠的。
阿揚的咬合不正是屬於第三級，他的咬合不正影響了咀嚼功能，在這種情況下所進行的正顎手術，不符合條款的除外責任(美容手術)，是為了重建基本功能而做的，有動手術的必要。
正顎手術常見拒賠小總結
只要是落入這兩種情況的正顎手術，超過20歲才投保以及不符合重建基本功能的條件，這兩者在保險理賠上有極高的機率是無法獲得理賠的，若你也被拒賠了，看看是否也是屬於這樣的類型。
【延伸補充】27歲才投保卻能理賠正顎手術
這是一件27歲才投保保險，29歲進行正顎手術卻獲得評議中心判定保險公司需理賠的案子，評議中心的論點有以下兩點：
- 是治療呼吸睡眠中止症，屬於必要性醫療，不是除外的美容手術
- 當事人有打鼾病史，但這不等於當事人在投保前就知道有呼吸睡眠中止症，且也沒有證據顯示打鼾與咬合不正有關，因此保險公司主張的保前疾病是沒理由的
阻塞型睡眠呼吸中止症的治療方式之一就是顎骨前置手術，因此這件評議的當事人並不是為了咬合不正而動手術，本文前半部有提到不同類型的顎骨狀況，會有各自的症狀，並不是一律都是為了咬合問題才進行正顎手術的。《延伸閱讀：睡眠呼吸會中止！「顎骨前置手術」解決障礙》
這件算是很特別的一件，我個人認為保險公司一開始的主張就沒有打在關鍵點上面，用保前疾病反而對他們不利，讓評議中心很輕易否決掉保險公司的主張，若保險公司改成主張XXX，那麼這件其實可能不是這樣的結果。
本案正顎手術保險從拒賠到理賠的思考角度
保險公司分別用以下兩點來拒賠阿揚的正顎手術保險理賠：
1.「牙醫診所有咬合不正的紀錄」：
我們實際去調病歷後發現，只有兩次治療蛀牙的紀錄，沒有所謂的咬合不正相關檢查或記錄，更重要的是，從牙醫診所那裏得知保險公司並沒有拿到病歷，當時診所有要求需要病患自己來申請病歷，但保險公司並沒有通知我方，因此保險公司是在沒有病歷的情況下，何來的依據會出現咬合不正？保險公司對此無法做出解釋。
2.「屬投保之前疾病」：
下顎骨結束發育的時間點是正顎手術能否理賠的關鍵，在這篇由長庚顱顏齒顎矯正科主任撰寫的「顏面生長與咬合不正」文章中，這個時間點明確被指出「下顎骨生長持續到成年(18歲~20歲)為止」，故，如此一來阿揚17歲投保，保險公司並無法提出佐證來證明阿揚的下顎骨在投保時已經結束發育，那麼又何來的屬於投保之前的疾病呢？
正顎手術保險理賠從拒賠到理賠，合計理賠36萬多
這兩家給付的險種都是實支實付，最終合計理賠近36萬多，對於他花了近40萬的費用，若合計其他小時候就買的保單，那麼理賠總金額是會來到快50萬，對於這次的正顎手術，算是有填補到他的自費。
正顎手術保險理賠爭議結語
在絕大部分人的正顎手術都需要全自費的狀況下，只要是投保時間點在20歲之前，是理賠機會相對高的，一但過了20歲才投保，後續的正顎手術要理賠就會很受限，畢竟現在評議中心的認定方式都是依20歲來當分界，不過也是有超過20歲才投保，被評議中心認為可以理賠正顎手術的。
最後要提醒大家的是，每一個理賠都是個案，一切都還是要看個案內容來做判斷與思考，有這方面的問題可進一步與我討論。
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