【從判決看人性】謊稱反覆流產需自費住院施打免疫球蛋白劑(IVIG)，她請求346萬理賠金，被判敗訴!!

前陣子分享了一篇【理賠爭議實例】當免疫系統疾病(乾燥症)與不孕症有了連結，為什麼容易被拒賠？甚至有保險詐欺的疑慮？，這件是實際差點要協助處理的，後來發現內有蹊蹺急踩煞車，而這則新聞《裝「不孕症」打免疫球蛋白詐領破億保險金》的出現，嫌犯用自費住院施打免疫球蛋白劑(IVIG)來詐領保險金的事件，我一直持續在追蹤此案件，因為我很想知道醫生在這其中是扮演了怎樣的角色，嫌犯們是怎樣達到讓醫師不覺有異的情況下來做這樣的治療？。

但該件尚未有進一步的起訴書，故還無法知道更多細節，不過這篇8月剛出爐的判決，整個內容高度相似，也可一窺醫生是怎麼被當事人「引導」的，故整理此篇判決文與分享個人想法，供大家一窺一二。

案件緣由

這麼高的請求金額是因為免疫球蛋白劑一瓶的自費費用大約是5-6千，加上要施打的劑量是用患者的體重來換算，故一次的療程往往就會用上10多瓶，而療程都要持續好多個月，故光是施打ivig就花費上百萬以上，再加上其他的藥品費等等，總請求金額才會高達346萬多。

當事人投保的是某產險公司的健康險暨傷害險，屬一年一約自動續約的商品，保費相對於一般人壽公司的商品是便宜許多。

保險公司說因為這樣所以不用賠

而當事人在投保後的3個月就開始進行了這長達13個月共25次的療程，在實務上是短期出險的情況，保險公司會採取調病歷的舉動也是可預期的，故當保險公司調完病歷後，便用以下論點來拒絕理賠：

保險公司這些控訴，重點白話文翻譯如下：

我們有去找到文獻，人家文獻都有寫啦，這個乾燥症會眼睛乾嘴巴乾的，所以你自己一定有感覺啦，不要來裝不知情，而且彰基的資料有寫你的乾燥症是過往就有的，所以早在你來買我家保險之前就已經有這個病了啦。另外把你的病歷送去給台大醫院審查，人家台大醫院說你這個不用住院ㄋㄟ，你硬去住院是很奇怪的，根本沒有住院的必要，然後你還買那麼多保險，根本想要靠保險撈一筆，居心叵測我們才不會讓你得逞。哼哼!!

個人對於保險公司拒賠論述的看法

我個人的看法是這個文獻好重要，不知道是去那裡找來的，幾乎都是用這個文獻來當拒賠的主力論述，所以會找文獻是很重要的能力(疑？)，另外居然還質疑人家跨縣市治療很奇怪，這有很奇怪嗎? 不就是一般人就醫的常態嗎? 另一個投保多家，意圖不當得利這部分，就不好說了，因為這是偏學術上的探討，這裡就先略過了。

當中最有力道的就屬臺大醫院的鑑定，從客觀角度來判斷當事人的「住院行為」是不必要的，不符合一般的醫療常規。

走到這裡，接下來就看看法院是怎樣一一認定的。

法官說因為這樣所以不用賠

保戶有她自己的說法，保險公司也有他們的看法，走上法院之後，雙方各自呈上對自己有利的資料，這中間的爭點就只能由法官來做最後的認定。

法官的認定，重點白話文翻譯如下：

保險公司你那個文獻也不知道是打哪來的，來源不明就不值得採信，所以文獻說的通通不算數，另外乾燥症確診怎麼會是看器官有無乾澀?? 疾病的認定不是這樣草率的。

你自己提的論點要有證據來支撐，真正有「確診」乾燥症的時間是在彰基，也就是明確在投保之後的事了，硬要說之前就已經有乾燥症，又提不出證據來，是在亂扯什麼!!

法院自己也把所有資料送交台大醫院做鑑讀，而依據台大醫院回覆給法院的則是：

1. 當事人之前產下1子1女，均為自然受孕，這2胎的產檢紀錄顯示有海洋性貧血帶原，第2胎孕期有過妊娠高血壓，但當事人卻跟彰基表示自己有反覆流產的紀錄，至今都沒有孩子
2. 在經抽血檢查後，彰基醫生臨床診斷當事人會反覆流產和不孕的原因來自於自體免疫系統疾病(乾燥症與兩種甲狀腺抗體)
3. 但是抽血檢驗的數值卻不符合抗凝脂症候群的標準，但抗凝脂症候群是反覆流產時最常被提到的自體免疫疾病，為了能順利懷上孩子才會採用施打Ivig的療程(但當事人並沒有確診抗凝脂症候群)
4. 而當事人有確診的乾燥症與甲狀腺自體免疫疾病，就算真的有反覆流產的病史，一般常規的治療(乾燥症)也不是採用施打Ivig的療法

台大醫院給出的鑑定總結

依當事人的病歷資料與檢驗數值，沒有採用施打Ivig療法的必要，同時確診抗凝脂症候群的過程有瑕疵。

且當事人藉由謊稱的反覆流產，讓醫生不自覺掉入患者「疑似有」自體免疫疾病(抗凝脂症候群)和產科併發症(反覆流產)的思維，進而感受當事人求子之路的辛苦，讓當事人藉此來要求進行高額自費但臨床證據不足的療法

法官最後採納台大醫院的鑑定報告後，判定當事人雖罹患乾燥症，但沒有需要進行施打Ivig治療的必要，也不符合醫療常規。

個人對於此篇判決的看法

當不符合大前提時，後面依附在此的論點會跟著崩解。

法官說：保險公司提出的文獻來源不明，無須採信，因此所有用這用文獻為基礎，所提出來的論點就會崩垮。

台大醫院說：反覆流產是假的、也沒有抗凝脂症候群，所以採用住院施打Ivig療法就站不住腳了。

個人覺得當事人很厲害，一開始就讓「有反覆流產的過往」的錨給釘入醫生的腦海裡，後續的一切都讓著「反覆流產」給拖著走，這是醫生無從查證的地方，加上當事人又剛好真的有自體免疫統疾病，讓醫生又順著「有一種免疫系統疾病，通常也會出現第二、三種免疫系統疾病」的專業判斷，才會讓明明當事人就不符合確診抗凝脂症候群的情況下，醫生還是讓當事人進行看起來合規的療法。

人性習慣不去質疑前提，並慣性跟著前提走，然後就容易掉入了思維上的盲點，所以需要刻意練習「前提察覺」，這是我從此篇判決學到最重要的事。

實務上面臨的理賠爭議

保險條款中有一項除外項目，當中都會寫到：「懷孕、流產或分娩及其併發症，但下列情況不在此限…(後略)」，會列入除外項目的原因是「懷孕本身是件自然行為，不是一種疾病」，因此保險對於懷孕過程及生產過程所出現的醫療行為都不在理賠範圍內。

同樣的道理，因為反覆流產，又被檢驗出有自體免疫系統疾病，是這個免疫系統疾病導致反覆流產，因此為了能順利懷孕，就來做自體免疫系統的治療(施打免疫球蛋白)，又因為住院施打可以啟動實支實付的住院雜費額度來全額理賠，可以完全轉嫁貴森森的免疫球蛋白費用。

故，表面上是「治療免疫系統疾病」，但實際上是為了懷孕(或安胎)，而讓有心人士來進行操弄，這對保險公司來說就有詐領保險金的嫌疑。

那些免疫系統疾病會有反覆流產、不易懷孕的情況？

自體免疫系統有數十種，有些只會侵犯特定器官(如自體甲狀腺炎)，有些則是造成全身性的病變(如紅斑性狼蒼、類風濕性關節炎)，自體免疫系統疾病的症狀是複雜且變化多端的，即使是同一種免疫疾病，也會有截然不同的症狀，加上每個人病情嚴重程度不一，都加深醫師在診斷上的困難，因此需要藉由各種檢驗來協助醫師診斷。(以上資訊摘錄自台大醫院健康電子報2017年第121期)

以此件判決的當事人為例，她有確診的是乾燥症，及疑似抗凝脂症候群，這2種免疫疾病各自需要做檢驗的項目及對懷孕會造成的影響是：

從圖表中很明確的知道乾燥症與抗凝脂症候群都會難以懷孕，這只能告訴我們當事人的免疫疾病是有機率會造成難受孕，但是別忘了，台大醫院從病歷中得知當事人有1子1女，且都是自然受孕的，且上一段也才剛提到同一種免疫疾病也會有截然不同的症狀，故不是同時有這2種難以懷孕的免疫疾病，就「一定會難以懷孕」。

也因為如此，近年來的不孕治療，流行讓患者去做免疫疾病的檢驗，好釐清容易流產、不易受孕是否是免疫疾病在作祟。

若沒有要懷孕，一般的免疫疾病都怎麼做治療?

當把想順利懷孕、順利產下寶寶的這個前提給拿掉之後，正常治療免疫疾病的方式有哪些呢？維基百科的資料是這樣說的《自體免疫性疾病》：

這跟台大醫院的鑑定報告是符合的，對於採用施打免疫球蛋白(Ivig)來治療免疫系統疾病是「罕見、不符合醫療常規」的，這就更加坐實「用治療免疫系統當藉口，來包裝實際是要達成順利懷孕和生產的目的，同時領取原本不該給付的保險理賠金」。

免疫球蛋白(Ivig)對於患有自體免疫疾病的人，幫助懷孕的效用為何？

免疫球蛋白(Ivig)在人工協助生育的技術上，是被認定具有降低周邊血液自然殺手細胞的數量，所以對於一些周邊血液殺手細胞數值異常增高的病人，給予施打免疫球蛋白(Ivig)可以增加懷孕率，並降低其流產率，但免疫球蛋白是一種血液製劑，會有感染及過敏的潛在風險，在使用上要注意其安全性。

奇美醫院的生殖醫學中心，對於不孕症的免疫療法有專文闡述，可延伸閱讀此篇。

結語

萬事問Google，只要上網搜尋，免疫媽媽如何順利懷孕並生下寶寶的分享文，資料多到看都看不完，這本是好事一件，只是被有心人士利用，很容易走鐘成「如何順利領到理賠金來轉嫁施打免疫球蛋白高額費用」的教學文。

免疫球蛋白劑小小一瓶就要4-5千元，每次施打的劑量是用體重來換算需要施打的量，療程是多次的，故就像此篇判決當事人那樣，要花上超過百萬元的費用。

這筆費用不想自己出錢是可以理解的，但也不能遊走灰色地帶來要求保險來給付，每一筆理賠金都是從你我所繳的保費中所支出的，不該理賠的就不能亂支付，也不該讓這種歪風蔓延開來。

現在有了詐領保險金的新聞，也有這樣的被判敗訴的判決，若大家周圍有朋友正在進行不孕症的療程，也有在施打免疫球蛋白時，也認為保險可以給付時，請提醒他們這筆自費在保險的角度是無法給付的，或是直接跟他們分享這篇文章。