【理賠爭議實例】流產了，為什麼採用藥物流產卻不理賠呢？

從驗孕棒驗出兩條線，到寶寶順利生出來，並不是一件容易的事！因為在自然淘汰的機制下，在妊娠12週前約有15%～20%的自然流產率，比例不算低。雙和醫院主治醫師宋碧琳表示，「流產」是指妊娠20週以前，非人為因素導致胎兒脫離母體，此時的胎兒無法存活。

流產後，胚胎要如何離開母體？分為自然與人工方式：

自然流產

確定胚胎萎縮後，可等著胚胎自行排出，就像生理期一般的出血。但宋碧琳醫師表示，「如果兩週還不見胚胎排出，就使用藥物塞進陰道，軟化子宮頸，讓子宮收縮將萎縮的胚胎排出」。

人工流產

可分為藥物與手術。手術方式需要在麻醉下進行，視週數大小使用適合的手術方式，一般來說，真空吸引術適用於懷孕10週內，以吸引方式取出胚胎；子宮刮清術常用於懷孕10至12週，以真空配合刮除方式取出子宮內胎兒及內膜組織。「醫師有時為避免傷害子宮，保護內膜，可能會進行1至2次手術，將妊娠組織完全取出乾淨」。

藥物流產 的最佳合適天數是7周內，超過周數越多越容易失敗，據統計約有5-8%可能無法完全自然排出，後續仍需要採用手術把殘餘胚胎取出，但超過7周也是可以用讓子宮收縮的藥物來引產。

(更多關於流產的資訊可詳見此篇：一篇就夠，整理流產/小產須知)

小如也面臨到了這個問題，她在懷孕12周時因胚胎無心跳，醫生採用藥物流產的方式來讓胚胎自然排出，送出理賠申請之後，被保險公司直接退件處理…

拒賠理由

保險公司的說法是：「藥物流產非手術」，因此礙難給付理賠金。

沛穎藉由小如的案例來與您分享這過程看看問題到底是出在哪裡!!

保單條款怎麼寫的

上方條款對於手術理賠金的給付重點是：

1. 外科手術費用的理賠金計算方式：限額*手術名稱及費用表
2. 若施行的手術不在手術名稱及費用表時，採協議理賠

直白的來說，若施行的手術有在手術名稱費用表內時，就可以獲得手術理賠金 ，那我們就來看一下流產是否有在手術表上：

手術表上明確的把「流產」納入手術理賠金的範圍內，照理說小如的理賠申請應該沒問題才是，怎會被退件處理呢??

因為這邊尚有一個關鍵點沒有釐清：

前述的手術理賠金條款中所寫到的是「外科手術費用理賠金」，故需要是外科手術 該手術有在手術表上，才能獲得理賠。

那什麼手術才是外科手術? 我們來看條款有無特別的說明，這部分可從條款中的名詞解釋來尋找。

嗯….外科手術並沒有被明確的定義，我們需要找更多的資訊來釐清這部分

這階段的小總結

需要是外科手術的流產才能獲理賠金，小如所做的藥物流產被保險公司認定為非外科手術，故不予理賠。」(但外科手術在條款中並沒有明確的定義)

健保對於流產手術的規範

在健保支付章節第二部第二章第七節中可查到「81009C、81010C」這2個與流產有關的代碼，同時也標明了治療性引產也比照申報。

而醫療實務上，引產本身就視胚胎的周數大小來決定是採用人工流產或藥物流產，這是行之有年的治療方式，也是醫界的常規流程。

溝通的切入點

1. 「流產」本身已在手術表內，屬於該險種的承保範圍
2. 採用人工流產或藥物流產都能達到同樣的效果
3. 「外科手術」在條款中並沒有明確的定義
4. 健保227節中也把治療性引產納入同一個代碼申報
5. 金管會函釋「被保險人罹患之疾病屬給付範圍，且醫療行為屬高度替代性者，建議視個案事實與保戶採從寬認定方式處理。
6. 台南地院99年保險字第21號判決(關於手術一詞未明確定義時的判定)

後續與保險公司達成共識，小如順利的領到了理賠金。

結語

小如的案件本身的醫療花費與理賠金額都只有數千元，但與保險公司的溝通過程一點也不省力。

手術本身是個日新月異的工具，它就像是一列直衝的高鐵，一路往前狂飆，但偏偏保險條款跟不上手術更新的速度，加上手術種類與手術方式百百種，條款本身就有它的侷限性，並無法將所有的手術都納入，因此手術的爭議向來都是在理賠爭議的排行榜上高居不下。

我能給大家的建議如下：

一、挑選條款寫法限制較少的

「 手術理賠金 VS 外科手術理賠金」，多了2個字就把承保範圍給限縮了不少，這種小細節就得仰賴業務員平時對於條款的解讀能力，在挑選規劃保險時，請務必與業務員朋友多多著墨在這部分，這比保費的 高低更值得你重視。

二、保險是個法律契約，請挑選懂「法」的業務朋友

條款就是一個險種的遊戲規則，什麼該賠、那些不賠、所有的權利義務都在條款中寫的清清楚楚的，一個懂法的業務朋友會在你的權益受損時，發揮他的最大功用–「排除障礙」，一個懂法的業務員會是你 保險防護網的第一道防線。

關於手術的理賠爭議可延伸閱讀此篇：靜脈區張手術被少賠了！給你2個思維抓出少賠的手術理賠金