【媽媽必讀一】前胎剖腹所以這胎也得剖腹的三種理賠爭議

在懷孕生產的過程中，不少媽咪會因為某些因素而不得不採取剖腹生產，而剖腹產所產生的醫療花費不貲，這也是在許多網路媽咪社團中永遠的熱門話題，故什麼險種能支付這些花費就成了準媽咪們最想了解的，能使用好一點的止痛藥劑、住單人房、讓媽咪和新生兒都能在不用擔心費用的情況下，能好好的被照顧著，是許多媽咪們的期待。

但就算是已經做了功課，也投保了相關險種，期待著這一切費用都能讓保險公司來支付時，在實務上，卻很常發生拒賠的狀況。

這是來自於一位從未謀面的朋友，我們就稱她為阿農好了，阿農在生大寶之前已投保了保險，生大寶時因為胎位不正而剖腹生產，也獲得了理賠，而在經過了7年之後的現在，有了二寶，醫生說這胎也得剖腹哦(因為前胎剖腹的原因)，阿農在生產完畢提出理賠申請之後，原以為照舊能順利拿到理賠金，此次卻來了張拒賠通知單……

在原業務員無法提供她協助的當下，輾轉藉由朋友的轉介，來到了我的手上，在收集了完整的資訊之後，我向該保險公司提出了申訴，最終讓阿農領到了145,000元的理賠金。

沛穎藉由以下實際案例來說明剖腹產在保險理賠上的常見爭議

診斷書內容

這邊沛穎要先給大家一個觀念，保險是在理賠「因疾病或意外」所產生的醫療花費，但是，懷孕本身不是疾病，懷孕是屬於自然行為，故因為懷孕後續所出現的生產過程中的費用，並不在保險理賠範圍之內的。

因此一般的自然產是不會啟動理賠的，但剖腹產就不同了，如同先人所說的「生得過麻油香，生不過四塊板」，生小孩本身就是個危險性極高的過程，而在醫療進步之下，現今需要剖腹生產時的危險性也大大降低不少，不過也不是只要是剖腹產，保險就都能啟動理賠，必須是「必要性剖腹產」，且剖腹產的原因有明列在保單條款中才行。

條款中明定會理賠的分娩相關事項

從上圖中可看到，在保險條款中把許多特定分娩情況(含必要性剖腹產)列入理賠範圍之內，只要符合條款中所列出的必要性剖腹產項目始能請動理賠，但是，很遺憾的，「因為前胎剖腹而使得這胎也得剖腹」，是沒有被列進去的，故這是阿農生二寶時被保險公司用來拒賠的理由，可是實務上還滿常見醫生會建議媽媽這胎也做剖腹，這是考量到媽媽與胎兒的安全，大家可以看此篇會更清楚：《第一胎剖腹產，下一胎就必須剖腹嗎？婦產科醫生這樣說..》

三種常見的前胎剖腹理賠爭議類型

不過很多時候是必須要在全面的檢視之後，再來判斷這個拒賠是否有理，並不是說沒有在條款明列的可以理賠剖腹產的事項中時，就一定是不能理賠，都還是要是個案而定的，接下來就來看看常見的剖腹產理賠爭議的三種類型

投保後生產大寶與二寶

投保A保單之後，生大寶時因為胎位不正而剖腹產，有符合條款的必要性剖腹產要件，故獲得理賠，之後生二寶時，需要剖腹產的原因是由於生大寶時所遺留下的剖腹產後遺症時(如遺留疤痕性子宮)，此時對二寶來說，此次的剖腹產原因並沒有在條款中所明列可以理賠的項目內，因此狀況一的結局大都是大寶可以獲得理賠金，但二寶無法獲得理賠。

但是，實務上有爭議的點在於，二寶的剖腹原因是之前大寶剖腹導致二寶也得剖腹時，這時二寶剖腹產原因就有了與大寶剖腹的連帶的因果關係，依法理上的舉證責任分配，保險公司拒賠時，須負起舉證這2胎的剖腹產沒有因果關係，若無法舉證，保險公司仍須給付理賠金。

此次阿農的案件，保險公司在無法舉證2胎間的剖腹產沒有因果關係之下，後續理賠給阿農共14萬5千元的理賠金。

((但這並不是常態，一切還是得依照條款的規定來判斷才行!!))

每個人的情況都不同，每件剖腹產的理賠也都需要個別討論，理賠與否都要在細加研究的。若有剖腹產相關的理賠疑問時，都請先來跟沛穎討論哦!!

懷孕期間才投保

第一胎懷孕期間才投保保險，則當胎一律不在理賠範圍內。

保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不付給付保險金額之責任」，這是因為保險的理賠啟動點是在「保單生效之後所發生的疾病或意外」，故在投保之前就已經有的情況，本就不在保險的理賠範圍內哦!!

這邊會出現另一個延伸問題：「投保時不知道自己已懷孕，若之後出現必要性剖腹產時，可以理賠嗎？」，這也是很常見的理賠爭議，沛穎也有經手過這樣的理賠案，待日後再整理出來跟大家分享。

總結一句話：投保之前就發生且投保當時還存在的事情，不歸保險管哦!!

投保A保單後生產大寶，之後投保B保單生產二寶

這個狀況是相對複雜的一種，結合A保單與B保單，需要各自分開來討論與分析：

A保單的部分：
等同於狀況一(請往前面看狀況一的解說)
結論：A保單可以理賠大寶，但二寶的理賠要依個案認定

B保單的部分：
在投保B保單之前，就已經有了「疤痕性子宮」，還記得上一段的這句話嗎「投保之前就發生的事情，不歸保險管哦!! 」，因此，當二寶的剖腹產原因是跟大寶的剖腹產有因果關係時，對B保單來說是因為投保之前就有的病徵才導致後面的剖腹產的，那就不在B保單的理賠範圍之內了，所以B保單不理賠二寶的剖腹產。

但，若二寶的剖腹產原因是符合條款中的理賠要件時，那麼B保單要理賠二寶的剖腹產，比如在相同這個情況下，投保A保單之後因為胎位不正而剖腹產，這時A保單可以啟動大寶的剖腹產理賠，之後投保B保單，生二寶時也因為胎位不正而剖腹產，那麼 A保單與B保單都能啟動二寶的剖腹產理賠。

此案例理賠總金額對於各險種的占比

大家可以從圖中的比例發現到，對於剖腹產來說((符合條款認定的剖腹產要件))，手術險是個強力支援者，實支實付則是保費低但理賠金高(是最不可或缺的一個)，至於住院日額的部分，就顯得很不給力，這是因為現在普遍都住院天數不長的情況下，理賠金實在高不起來。

而在保險規劃上面，優先順序為：
實支實付 > 手術險 > 住院日額 ，會把實支實付列為首要選項是因為他的保費最低，但理賠金的效益卻是最大，更能涵蓋其他所有需要自費的醫療行為，手術險雖然在本案例是理賠金最高的，但它的另一個侷限就是若手術不在手術表上時就會白搭，故若錢要花在刀口上，那麼規劃雙實支實付的理賠效益會最高。

任何保險規劃的想法，都歡迎找沛穎討論哦

結語

一、懷孕前已完成投保
二、買對險種(實支實付為首選）

這是媽咪們可以事先為自己做的事，至於理賠相關問題，就可在有餘裕的情況下多了解一些，自己的權益還是得由自己來當第一線的防守員才是。

而剖腹產能否理賠，牽扯到三個因素：

• 投保時間點
• 生產時間點
• 剖腹產原因

這三項因素會互相牽扯，會交織出不一樣的理賠結果，故都是需要依個案的狀況來做判斷，也不是別人可以理賠，你就也能理賠，或是別人被拒賠了，你也擔心自己也會被拒賠，一切的一切都要各自獨立來做檢視的

若您對此議題想做更詳細的了解與諮詢，歡迎請跟沛穎聯繫囉

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