做了鼻中膈彎曲手術居然無法理賠？解析二種最常見的拒賠原因

鼻中膈彎曲手術是國人最常進行的鼻部手術之一，只要你也有以下常見的症狀如：(長期的)鼻塞、過敏性鼻炎、鼻竇炎、打呼、睡眠呼吸中止症..等等，都有很高的機會被診斷有鼻中膈彎曲的問題，而要解決這些煩人的鼻部困擾，選擇鼻中膈彎曲手術是大多數人的選擇，但在保險理賠上面卻很容易被拒賠，原因出在於這些鼻部症狀可能都是在你買保險之前就已經出現，且也有相關的就診紀錄了，因此當你完成鼻中隔彎曲手術要來申請理賠時，這時就容易被保險公司給拒賠了。

阿明就面臨到了這樣的難題，他是因為長期鼻塞的困擾而被診斷出有鼻中膈彎曲的問題，跟多數人的選擇一樣，阿明做了鼻中膈彎曲的手術，但他沒有想到後續的理賠申請卻收到了保險公司給的拒賠函，被拒賠並不是少見的情況，很多人都在鼻中膈彎曲手術後遇到了跟阿明一樣的難題。

若你也有相關的鼻部困擾，正在思考是否該進行動鼻中膈彎曲手術，那麼此篇藉由阿明個人的真實經驗，我們來好好了解一下為什麼會有鼻中膈彎曲、鼻中隔彎曲手術要花多少錢、保險相關的理賠並解析保險公司最常拒賠鼻中膈彎曲手術的兩大理由。

下方為本篇文章的大綱，建議依序閱讀，但因為內容很長，你也可直接點選跳到你最想知道的那一段。

鼻中膈彎曲的成因

關於鼻中膈彎曲，維基百科是這樣說的：

「鼻中膈一般為處在鼻內中央位置，但由於天生或者後天外傷可能導致鼻中隔彎曲，堵塞空氣正常經過鼻孔，一般不影響生活，但嚴重時可導致用鼻呼吸困難，經常流鼻血，和反覆炎症，需用手術治療。

除此之外，在中國醫藥大學的醫學衛教資訊中，對於鼻中隔彎曲的成因有以下這樣的說明：

「兩鼻腔之間的分隔板稱為「鼻中隔」，鼻中膈彎曲就是分隔左右鼻腔的這分隔板彎曲變形了，其真正形成的原因尚不明確。一般除少數鼻中膈彎曲是因為鼻外傷造成外，大部分的彎曲是自然形成的；在頭骨發育的過程中，鼻中膈軟骨的成長速度大於周邊的硬骨，迫使鼻中膈彎曲成長。《延伸閱讀：中國醫藥大學衛教關於「鼻中膈彎曲與慢性肥厚性鼻炎」》

從以上資訊，我們可以做個小結論，就是：

• 鼻中膈彎曲的成因是先天與後天
• 每個人都可能有程度不一的鼻中膈彎曲
• 程度較嚴重者才需要鼻中膈彎曲手術的治療

鼻中膈彎曲會造成什麼問題

因為鼻中隔彎曲導致雙側鼻腔的空間大小不一，對於呼吸的流通造成影響，最初引起的是彎曲側的鼻塞，之後，其對側較寬敞的鼻腔之鼻甲，尤其是下鼻甲，會引起代償性肥厚，稱為「慢性肥厚性鼻炎」，接著就像骨牌效應那般，當鼻中膈彎曲與肥厚性鼻炎加在一起時，鼻塞、鼻涕倒流、睡眠障礙、鼻竇炎、鼻息肉…就會出現。《以上資訊來自於衛生福利部桃園醫院鼻中隔彎曲以及慢性肥厚性鼻炎照護須知》

看到這邊，我們可以發現原來這些困擾人的鼻塞、鼻竇炎、鼻涕倒流..等等，是由鼻中膈彎曲所引起的連鎖反應，我們不會知道自己有無鼻中膈彎曲，但這些相關鼻部症狀是促使我們進行鼻中膈彎曲手術的原因，這一段相當的重要，因為跟後面的鼻中膈彎曲手術被拒賠有很大的關連。

鼻中膈彎曲的手術費用

阿明的花費除了一些自費項目(麻醉、止血眠..等)的選擇外，其餘比較大筆的費用是單人房，這是因為疫情期間不想跟陌生人處在同一個空間，所以阿明選擇住單人房，故住院五天的總花費是4萬多元。

鼻中膈彎曲手術的費用區間大多落在2、3萬~8、9萬都有，這中間費用的差異就是每個人以下所選擇的不同：

• 自費項目的多寡
• 病房費(是單人房、雙人房、健保房..等等)

什麼保險可以理賠鼻中膈彎曲手術？

鼻中膈彎曲手術是算滿普遍且常規的手術，在保險理賠上來看，一般住院醫療(含手術)、手術險、實支實付都是可以理賠的險種，只是差別在於理賠的計算基準不一樣。

鼻中膈彎曲手術的自費項目理賠就靠實支實付

鼻中膈彎曲手術本身並不貴，加上又有健保給付其實沒有太多錢，真正會讓我們花錢的都是這些琳瑯滿目的自費項目，但是手術就是皮肉痛，選擇用一些讓我們降低不適感的自費項目是多數人會做的決定。

這時候有三個部分要特別留意，可以會影響到實支實付的理賠金額：

1. 本身實支實付的額度過低(比如只有5萬)，這就不用多講了，額度太低=沒有買保險=還是得自己付大部分的費用，保險從來就不是有買就好，當你領到的理賠金數字根本是笑話時，你只能自己咬牙吞下去了。
2. 若選擇用門診手術來進行，在沒有住院的情況下，要看實支實付對於門診手術的給付額度有無限制(有些規定門診手術上限只有1萬，如同上圖這種，這樣也會GG哦)
3. 就醫時沒有用健保身分、或是醫院(診所)本身沒有加入健保，導致各項醫療費用沒有經過健保給付時，就會被打折理賠，各家在這種情況下的打折理賠幅度不一，從65%~75均有。

因此在進行鼻中膈彎曲手術之前，最好先跟你的保險業務確認一下你的實支實付內容，確定該次手術是有多少額度是可以使用的，這樣會比較安心些。

不管你花多少錢，都只給你固定金額的醫療險與手術險

若你的保單是終身醫療(內含手術保障)、手術險這種類型的，它們都是採固定金額的給付方式，通常的理賠公式是：額度 X 手術比例(或倍數)=理賠金。

這邊同樣有兩部分會影響到理賠金額，需要你特別留意的：

1. 手術比例的高低不同，以上方這個手術表為例，若進行的是鼻道成形術，則是22%，各家的手術比例其實都不太一樣，要依照你所買的險種條款為準，但相同的是這樣的理賠金都是很少的
2. 住院手術與門診手術的理賠計算不同，有些醫療險是把住院手術與門診手術的理賠計算方式分開的，大多數的住院手術都是看手術表上的手術比例來計算，但若同一個手術卻選擇門診處理時，就要用門診手術的理賠規定了。

像圖上的這份條款就規定，門診手術的理賠是日額的三倍，也就是說當你這份保單的日額是1000的，那你選擇用門診來進行鼻中膈彎曲手術，此時的理賠金就會是1000 X 3 =3000元。

是不是覺得很少，對，它就是這麼的少，因為這就是不管你花多少錢，它都只給你固定的錢而已。

鼻中膈彎曲手術保險理賠小總結

在這個不管做什麼醫療行為，都會使用到自費項目的環境下，要能轉嫁這些真正花大錢的自費項目，除了實支實付也沒有別人了，因此定期檢視自己的保單，適時的汰弱補強，來進行理賠金校正，才能讓保險發揮作用。

在強調一次，保險從來都不是有買就好，當中的理賠金差異是很巨大，千萬要留意別買到錯的保險。

本案阿明被拒賠鼻中膈彎曲手術的理由

阿明有買實支實付，因此原本對於這4萬多元的費用是不在意的，他想說反正實支實付可以理賠，壓根兒也沒想到居然被拒賠了。

接下來就來看保險公司是用什麼理由來拒絕阿明這次鼻中膈彎曲手術理賠申請。

從拒賠函的內容看來，保險公司用了以下兩點來拒賠：

1. 阿明之前已經有的鼻竇炎、過敏性鼻炎已經被列為除外
2. 這次鼻中膈彎曲手術是除外項目(鼻竇炎、過敏性鼻炎)的併發症

接下來就一一來探討為什麼有過鼻竇炎、過敏性鼻炎，後續的鼻中膈彎曲手術就不能理賠。

鼻中膈彎曲的併發症之一是鼻竇炎

從前面部桃醫院鼻中膈彎曲的衛教資訊，可以明確知道鼻中膈彎曲容易出現鼻竇炎的併發症，大白話的來說：是先有鼻中膈彎曲在先，後面才可能導致鼻竇炎，鼻中膈彎曲的併發症之一會是鼻竇炎。

回來看阿明的情況，他被除外的項目之一有鼻竇炎，但除外的範圍是因為鼻竇炎的治療與鼻竇炎的併發症，要由鼻竇炎所引發的才是除外不理賠。

從圖表來說明，可以很清楚的看出保險公司不理賠的範圍是後端的鼻竇炎及其併發症，跟前端的鼻中膈彎曲沒有關係。

這部分簡單一句話總結：

「鼻中膈彎曲的併發症是鼻竇炎，但鼻竇炎的併發症沒有鼻中膈彎曲」，因此保險公司不能用此點來拒賠阿明的鼻中膈彎曲手術。

鼻中隔彎曲與過敏性鼻炎的關係

過敏性鼻炎主要由過敏性體質所引起的，嚴重者，鼻黏膜呈現蒼白狀，大部分的患者，可採用抽血檢驗的方式來驗出過敏原。

過敏性鼻炎的患者因為長期鼻子發炎，容易出現下鼻甲肥厚的症狀(也就是肥厚性鼻炎)，導致鼻塞。

鼻中膈彎曲與過敏性鼻炎都會導致肥厚性鼻炎與鼻塞

這裡就出現另一個爭議點，過敏性鼻炎會導致肥厚性鼻炎，這2者都有鼻塞症狀，阿明就是因為鼻塞嚴重才去動鼻中膈彎曲手術的，這樣的關聯性下，保險公司的拒賠是有理的嗎？

最常被保險公司用來拒賠鼻中膈彎曲手術的二大理由

鼻塞、過敏是台灣人常見的體況，嚴重發作起來對於日常生活會造成很大的困擾，連帶影響到睡眠都出現問題，大多數人都是就醫之後才知道自己有鼻中膈彎曲與肥厚型鼻炎，此時透過相關手術來解決是最佳的選擇。

但跟阿明一樣，一但之前有過相關病史，後續進行鼻中膈彎曲手術時很容易被拒賠，下列整理了二種常見會被拒賠的原因，讓大家參考：

【原因一】鼻中膈彎曲手術與鼻炎有因果關係

這兩則評議都是採相同的論點，都是認為慢性鼻炎、鼻塞與肥厚性鼻炎及鼻中膈彎曲是互為因果關係，無法斷開其關聯，故保險公司無須理賠。

保險公司主張因果關係，阿明案件採協議理賠給付50%金額

阿明的案件就如上圖所呈現的，保險公司採用跟評議中心這兩則判決的相同論點，來主張除外事項中的過敏性鼻炎與鼻中膈彎曲手術有因果關係，因此多次與保險公司協調後，我方與保險公司達成協議，保險公司給付50%的理賠金給阿明，此案最後理賠2萬多元結案。

【原因二】投保之前已有相關鼻部病史，屬已在疾病

看來只要有鼻炎的相關就診史，往後投保之後去進行鼻中膈彎曲手術，都有極高的機率被認定為已在疾病，保險公司可以不用理賠。

舉凡鼻塞、流鼻涕、過敏性鼻炎、鼻竇炎…等等常見鼻部問題，誰能說自己從來沒有過呢？頂多是發作頻率的差異罷了，若發作頻率過於頻繁、必定會留下諸多的就診紀錄，如此一來對於日後真的進行鼻中膈彎曲手術時，就容易出現拒賠的結果了。

要避開鼻中膈彎曲手術的拒賠風險，你可以做的事

1. 投保要趁早，才能避開已在疾病的質疑，這邊要提醒大家，千萬不要因為怕被拒賠，在投保時就隱瞞告知哦，這樣做只是把事情搞得更難處理而已，買保險是用來讓自己安心的，不是買炸彈整天擔心不知道幾時要爆炸的。《延伸閱讀：【保戶自學系列-投保篇06】投保時不實告知會怎樣？你一定要知道的四大理賠爭議》
2. 舉證證明鼻部相關病史，跟鼻中膈彎曲手術沒有因果關係，但這太難了，不要這樣讓自己處於如此不利的情況中。

結語

有多少人有鼻部問題的困擾，就有多少人是潛在鼻中膈彎曲手術的準客戶，這類型的爭議只會不斷的出現，終歸老話一句：「越早投保，體況越好，拒賠越少」，當無預期的要進行這些手術時，保險才能發揮作用來幫你付醫療費。

若你曾經遇過類似的問題，或者是相同手術被拒賠，都歡迎來跟沛穎討論，或許可以提供一些建議給您。

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• 【意外險爭議系列三】 鼻竇炎手術之後出現視力衰退的併發症，意外險要理賠嗎？
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