【意外險爭議系列二】牙齒斷裂卻因診斷書沒寫意外造成就不賠？ 2種最常見的牙齒理賠爭議解析
2021 Jul 09 理賠爭議實例
診斷書是醫療行為的證明文件之一，是醫師簡略的描述病況與治療行為的文書，在保險理賠上被列為必備的文件。
但診斷書對於理賠上判斷的幫助並沒有想像中的大，早期的保險商品是以定額理賠為主流，也就是固定住院一天給多少錢、固定手術理賠幾%，而住院天數與施行的手術這2項是診斷書上基本會寫上去的敘述，因此對此類商品的理賠，診斷書上的敘述內容就以充足，只是這時理賠上的爭議比較多是手術給付倍數上的差異。
但其中有一個險種 –「意外險」，他的爭議性一直來都滿高的，當診斷書上的敘述看不出是意外造成時，就會被當作「非意外」來結案。
明明是意外，卻不被認定是意外時，就會陷入保戶與保險公司各說各話的窘境。
露西就面臨到了這樣的狀況，她在吃東西時咬斷牙齒，造成牙齒斷裂的情況，經過治療後提出理賠申請，一般醫療險都順利理賠了，但偏偏團險與意外險卻說不賠，這讓露西感到困惑。
牙齒斷裂診斷書內容
露西是在吃東西時咬到食物骨頭造成牙齒的斷裂，當時送出理賠申請後，醫療類的險種都有理賠，唯獨意外險與團險是被拒賠的，而診斷書是這樣敘述的：
牙齒斷裂的治療方式可以看此篇：牙齒斷裂：破損、斷裂牙齒該怎麼辦？如何治療？ ，而露西在詢問理賠之後，理賠人員很明確的表示說：「診斷書上沒有註明牙齒是意外斷裂的，所以意外險不賠!!」
嗯…看到這，大家血壓一定往上升了不少，先別激動，我們冷靜思考一下這句話的意思，一一來做解析：
牙齒斷裂拒賠理由解析
診斷書上沒有註明牙齒是意外斷裂的
牙齒斷裂的當下只有當事人知道，就診時醫生只會就他說看到的狀況來表達，醫生又不是監視器或目擊者，本來就不能隨意的在診斷書上亂寫他沒看到的事。
實務上都是病患就診時跟醫生口訴「咬到硬物牙齒斷裂」，醫生頂多會把病患這段口訴給記錄在病歷上。
那麼，有人會說，那就重開診斷書叫醫生寫上意外就好了，反正理賠科要看到「意外」的字眼才要理賠，但這是不應該採取的行動，也是在為難醫生，因為牙齒斷裂有多種原因，外力導致的斷裂只是其一，醫生只看到牙齒斷裂，他無法幫你背書 認證說「這就是外力所導致的」，且退一萬步來說，就算真的給你重新開了診斷書，這樣就能保證可以理賠了嗎??
故當露西這樣的診斷書被拒賠意外險之後，我們能做的就是提供更進一步的佐證資料，讓理賠人員能做更多的判讀。
怎樣的意外才叫「意外」
依照保險法第131條第二項所說的：「意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」，按照露西的情況，咬到食物骨頭牙齒斷裂，很容易知道這是「外來(食物骨頭)與突發(突然發生的)」，但「非由疾病引起」就得費心佐證了。
外來 突發 非由疾病引起，這三項要素是構成保險法對於「意外」的認定，缺一不可，在理賠申請上面往往也得多準備些資料，才能在理賠審查上，釐清更多的疑點。
如何證明牙齒斷裂是意外造成的
藉由這份評議中心案子的佐證，同時也附上露西的牙齒X光片，評議的判決搭配醫療上的證據，強化了牙齒斷裂是外力造成的論述，保險公司此時終於願意理賠意外險。
但收到理賠明細之後，露西又大傻眼，她實際上花了好幾萬元在牙齒的診療上面，怎會是理賠5千多元而已呢??
不能限縮一顆牙齒只賠5000的依據
露西再次跟理賠人員做了詢問之後，得到的回應是：「我們牙齒一顆只賠5000哦」!!
牙齒一顆賠5000元是一個流傳已久的傳說，傳著傳著就變成不成文的規定，保險公司似乎有相同的默契一般，極高比例的保險公司都存在著這樣的「內規」，那又該怎麼來回應保險公司呢??
條款怎麼寫的
保險是一份法律契約，契約就要照著條款的規定來運作，因此姑且先不論牙齒一顆到底要賠多少錢，我們先來看看條款是怎麼說的：
【傷害醫療保險金】
被保險人於本附加條款有效期間內遭受附加於本附加條款附表一之保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金
上方條款白話文簡單翻譯如下：
只要在條款有效的期間內遭受的意外傷害，在事發之後的180天內，經過合格的醫院或診所治療後，超過健保給付以外的實際花費來做理賠
也就是說，在符合條款一切的規定下，露西實際的花費(超過健保的部分)要全額理賠才是(在保險額度足夠的情況下)。而整份條款內容看不到牙齒一顆賠5000元的字眼，為何保險公司可以擅自「創造不存在的規定」呢??
法院判決怎麼說
這份法院的判決直接打臉了保險公司的做法，當理賠人員收到露西附上去的這份法院判決之後，後續保險公司與露西達成和解，補理賠4萬多元給露西(團險的理賠金也順利落袋)。
結語
咬到硬物導致牙齒斷裂是很常見的理賠爭議，不是一顆只賠5000元、就是拒賠，露西則是同時遇到這2種，希望此篇解析能讓有遇到類似情況的你，可以有一些依據跟保險公司做攻防。
關於意外險的拒賠案，可以延伸閱讀此篇：
申請理賠時所提供的文件，都是為了同一個目的：「幫助理賠人員能更準確地做出判斷」，若診斷書無法達到此目的，業務人員就得適時的自動放上更進一步的資料(病歷、檢查報告、x光之類)。
故若只是機械式的只附上診斷書及收據時，對於一些複雜度較高的理賠案來說，反而會爭議大增。此時作為保險公司與保戶之間橋梁的業務員，應有這樣的意識與能力來排除理賠障礙。
另外沛穎要建議大家要有留存醫療文件的習慣，無論如何都要自己手上留底一份，因為往往申請理賠時將資料給了業務員之後，自己手上就無存檔，當之後發現理賠卡關向外請求支援時，若原本業務員也雙手一攤表示他也沒有備存時，此時只能自己重新到醫院重申請相關資料，不僅耗時也耗心力。
衍伸閱讀：
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