【媽媽必讀二】因前胎剖腹的剖腹產，理賠或拒賠這篇一次說清楚
2022 Dec 22 理賠爭議實例
因前胎剖腹的剖腹產，是許多媽媽會碰到的狀況，絕大多數只要曾經有動過子宮手術，無論是切除子宮肌瘤，或是前胎也是剖腹產，醫生為了母體與嬰兒的安全，對於此胎大都會採用剖腹產的方式。
這是醫生對於醫學上的考量所做出的決定，但到了保險理賠，很多時候因為前胎剖腹的剖腹產，卻很容易被拒賠的。
為什麼醫學上針對明明對於因前胎剖腹的剖腹產有這個必要，但保險理賠卻不認呢？或者是你曾經有聽過這樣的狀況是有理賠的，但卻不是每個有相同情況的媽媽都有順利領到理賠金，這其中的差異又是在哪裡？
之前【媽媽必讀一】前胎剖腹所以這胎也得剖腹的三種理賠爭議，主要是談了投保時的時間點問題，可能導致的因前胎剖腹的三種剖腹產理賠爭議，當中也提供了一個成功爭取到理賠的實際案例。
本篇則要藉由另一個實際案子，同樣因為前胎剖腹的剖腹產，申請理賠卻被評議中心認定保險公司無需理賠，這次帶你從醫學面到保險理賠，這中間的落差一次講清楚。
下方為本篇文章的大綱，建議依序閱讀，但因為內容很長，你也可直接點選跳到你最想知道的那一段。
本案因前胎剖腹的剖腹產診斷書這樣寫
本案事主是阿如，她前一胎由於胎位不正採取剖腹產，2年後要生二寶，醫生評估這胎也得採剖腹產才安全，如同診斷書上所寫的那樣，因子宮有破裂的風險，而需進行剖腹產。
阿如的狀況是典型的因前胎剖腹的剖腹產，阿如本以為這次剖腹產的20多萬費用，保險理賠金可以全額支付，但這次卻讓她收到了拒賠函。
前胎剖腹的下一胎子宮破裂的機率
在婦產科威廉氏後人-李毅評醫生的這篇文章「任何產婦、醫師永遠都不希望碰到的惡夢-子宮破裂」，他提到了以下這一段：
受過傷的子宮破裂的風險會大幅上升，我們用前胎剖腹再接著自然生的情況（VBAC）為例，如果前胎剖腹的人選擇再次剖腹，子宮破裂的風險是萬分之二。如果前胎剖腹的人選擇接受自然產，子宮破裂的風險是萬分之四十六。當然還是不高，也很多人是成功度過了剖腹產後自然產，但子宮破裂的風險是選擇再次剖腹的20倍左右。
在相差20倍會面臨子宮破裂風險的前提下，醫師在安全的考量下，已有前胎剖腹史的孕婦，都會收到此胎也得選擇剖腹產的建議，因此前胎剖腹本胎也得剖腹，是有它的醫療必要性的。
前胎剖腹本胎自然產，卻造成子宮破裂的真實案子
這是2007年台東市發生一起22歲孕婦生產時子宮破裂的新聞《子宮像氣球爆炸！少婦生子險送命》，孕婦本身有搶救回來，但肚子裡的寶寶卻不幸往生了，該位孕婦前胎剖產，第二胎選擇用自然產，兩胎間隔的時間是兩年。
前胎剖腹本胎用自然產，醫學端會需要評估的因素有以下兩個面向：
A.硬體(醫院設備)：有24小時全天候待命的麻醉科醫師、兒科醫師、充足的血庫。
B.軟體(母體狀況)：前次剖腹原因(或子宮手術動刀原因)所造成的傷害。
綜合以上，有前胎剖腹紀錄的媽媽，若第二胎真的要嘗試採用自然產，在很多方面都需要謹慎的評估，至少至少要選擇有充於設備的醫院來做生產，這是相對安全的選項。
沒有前胎剖腹的紀錄都採自然產，就不會有子宮破裂風險嗎？
這是35歲已經生了三胎的孕婦，沒有前胎剖腹的紀錄，因為都採用自然產，卻在生產第四胎時發生子宮破裂，導致孕婦本身變成植物人，寶寶的則是重度腦性麻痺，家屬跟醫院求償九千三百多萬元，正在訴訟中。
在醫學上，子宮破裂風險是生產時難以預防的噩夢
從醫學端來看，子宮破裂風險對於生產是個不定時炸彈，醫生無法掌控，發生時能搶救的時間也很短，一旦發生就很可能傷及媽媽與小孩，因此媽媽已經有前胎剖腹的紀錄時，醫生幾乎都會採取本胎也剖腹的決定，將子宮破裂的風險壓到最低，因為沒有人可以承擔的起發生的後果。
對於已有前胎剖腹紀錄的媽媽，醫生會建議本胎也剖腹的理由都是為了安全，因為前胎剖腹所遺留的疤痕性子宮會讓子宮壁變薄，對於生產時的用力擠壓會提升子宮破裂的機率，故前胎剖腹的剖腹產是對媽媽與肚中胎兒最安全的考量。
除了前胎剖腹外，還有這些都是子宮破裂的高危險群
子宮破裂風險，除了有前胎剖腹的情況外，以下這些也都是子宮破裂的高危險族群：
1.前胎剖腹
2.動過子宮手術(子宮肌切除、肌腺瘤)，對子宮結構造成傷害
3.催生藥劑打過多
4.胎兒過重，導致生產時間過長，提高子宮破裂的風險
5.產程延滯
6.高齡產婦
7.多次生產
8.外傷
9.懷孕間隔期短
為什麼以上族群是子宮破裂的高危險族群呢？可點擊下方影片看婦產科醫師的說明。
以上這幾種狀況，除了外傷之外，全部都跟生產有關。但子宮破裂對婦產科醫生來說，不但事前難以預防，就算遇到了，都很難及時發現與治療，一旦錯失搶救期，對孕婦與嬰兒都會有巨大影響。
因此，孕婦選擇剖腹產的比率是越來越高，畢竟生產對於孕婦來說就是拿命在賭，就算有萬全準備也是有掛一漏萬的。
保險角度又是怎樣看待前胎剖腹的剖腹產呢？
從懷孕開始到生產，都是自然行為，並不是屬於疾病或意外，因此保險對於懷孕與生產都是不在理賠範圍內的，但是有一些特定的剖腹產，在保險理賠上是可以理賠的。
保險條款中，可以理賠的剖腹產有以下八種：
1.產程延滯
2.胎兒窘迫
3.胎位不正
4.多胞胎
5.分娩相關疾病(子癲前症、子癲症、前置胎盤、胎盤早期剝離…)
6.兩次(含)以上的死產
7.胎頭骨盆不對稱
8.子宮頸未全開而有臍帶脫落時
很遺憾的，「因前胎剖腹」這個因素所導致的剖腹產，並不在這八項內，這就是爭議所在，那麼又為何有些人可以申請到理賠金呢？
不在條款內的因前胎剖腹的剖腹產，那什麼情況下可以理賠呢？
可以理賠前胎剖腹的剖腹產，通常有這兩種情況：
(A) 條款特殊，比人家有機會能理賠前胎剖腹的剖腹產
這是極少數的商品條款才有的特殊情況，若你有買到這樣的商品，那你就比別人有比較高的機率可以理賠到因前胎剖腹的剖腹產理賠。
(B) 融通理賠(最常見的前胎剖腹的剖腹產理賠)
當你先投保，之後生第一胎、第二胎時，若第一胎是有符合剛才說的那八項的剖腹產時，這時第一胎的剖腹產會順利的領到理賠金，到了第二胎生產時，同樣採取剖腹產且原因就是因為前胎剖腹時，一些保險公司是會融通理賠給保戶的。
但既然是通融理賠，就代表不是100%有同樣情況的孕婦都能獲得理賠金，這一切都取決於保險公司的決定。
本案件切入的角度，爭取前胎剖腹的剖腹產理賠
前面有說到事主阿如是被拒賠的，保險公司的理由就是「因前胎剖腹的剖腹產，不在理賠範圍內」。 這件進到了評議中心，我方整理了以下論點：
A.第二胎需進行剖腹產的醫學必要性原因與依據。
B.這胎需剖腹是前胎剖腹所產生的疤痕性子宮，雖然這不是條款中明訂會理賠的剖腹產狀況，但這中間是有因果關係的。
C.擔心子宮破裂是醫生決定第二胎要剖腹產的建議，身為孕婦與家屬在母子安全的考量與認同醫師的專業，選擇聽從醫生的建議，並非孕婦或家屬個人片面的決定。
我們整理了所有可以提出的資料和佐證，並提供了許多的文件給評議中心，其間經歷過保險公司調處的破局，但在等待了快六個月之後，阿如終於收到了評議中心的回覆，阿如又失望了。 評議中心認為保險公司無需理賠。
因前胎剖腹的剖腹產是否該理賠？評議中心這樣認定
評議中心主要是用以下兩點來認定：
1.條款已明確寫明可以理賠剖腹產的範圍(那八項)，沒有文義上的模糊，不能再擴張解釋。
2.考量保險契約的對價平衡與誠信原則，不可棄文義不顧，而直接做對被保險人有利的解釋，這樣會喪失契約條款的拘束力。
總結來說，醫療上的醫療必要性與條款上的醫療必要性有落差，保險契約要依照條款明訂的八項剖腹產為準，沒有名列其中的因前胎剖腹的剖腹產情況不在理賠範圍內。
前胎剖腹的剖腹產，有理賠是幸運，沒理賠是正常
因前胎剖腹的剖腹產，從法條來看時，是不在理賠範圍內的，能獲得理賠只能是各保險公司的融通理賠，我們只能盡力爭取，但若不理賠，也要坦然接受，這是醫學與保險契約的落差，這樣的爭議會持續存在。
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