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【媽媽必讀二】因前胎剖腹的剖腹產,理賠或拒賠這篇一次說清楚

2022 Dec 22 理賠爭議實例
內容目錄
  1. 本案因前胎剖腹的剖腹產診斷書這樣寫
  2. 前胎剖腹的下一胎子宮破裂的機率
    1. 前胎剖腹本胎自然產,卻造成子宮破裂的真實案子
    2. 沒有前胎剖腹的紀錄都採自然產,就不會有子宮破裂風險嗎?
    3. 在醫學上,子宮破裂風險是生產時難以預防的噩夢
  3. 除了前胎剖腹外,還有這些都是子宮破裂的高危險群
  4. 保險角度又是怎樣看待前胎剖腹的剖腹產呢?
  5. 不在條款內的因前胎剖腹的剖腹產,那什麼情況下可以理賠呢?
    1. (A) 條款特殊,比人家有機會能理賠前胎剖腹的剖腹產
    2. (B) 融通理賠(最常見的前胎剖腹的剖腹產理賠)
    3. 本案件切入的角度,爭取前胎剖腹的剖腹產理賠
  6. 因前胎剖腹的剖腹產是否該理賠?評議中心這樣認定
  7. 前胎剖腹的剖腹產,有理賠是幸運,沒理賠是正常




因前胎剖腹的剖腹產,是許多媽媽會碰到的狀況,絕大多數只要曾經有動過子宮手術,無論是切除子宮肌瘤,或是前胎也是剖腹產,醫生為了母體與嬰兒的安全,對於此胎大都會採用剖腹產的方式。

 

這是醫生對於醫學上的考量所做出的決定,但到了保險理賠,很多時候因為前胎剖腹的剖腹產,卻很容易被拒賠的。

 

為什麼醫學上針對明明對於因前胎剖腹的剖腹產有這個必要,但保險理賠卻不認呢?或者是你曾經有聽過這樣的狀況是有理賠的,但卻不是每個有相同情況的媽媽都有順利領到理賠金,這其中的差異又是在哪裡?

 

之前【媽媽必讀一】前胎剖腹所以這胎也得剖腹的三種理賠爭議,主要是談了投保時的時間點問題,可能導致的因前胎剖腹的三種剖腹產理賠爭議,當中也提供了一個成功爭取到理賠的實際案例。

 

本篇則要藉由另一個實際案子,同樣因為前胎剖腹的剖腹產,申請理賠卻被評議中心認定保險公司無需理賠,這次帶你從醫學面到保險理賠,這中間的落差一次講清楚。

 

下方為本篇文章的大綱,建議依序閱讀,但因為內容很長,你也可直接點選跳到你最想知道的那一段。

 

本案因前胎剖腹的剖腹產診斷書這樣寫

 
前胎剖腹本胎也得剖腹的診斷書內容示意圖
 

本案事主是阿如,她前一胎由於胎位不正採取剖腹產,2年後要生二寶,醫生評估這胎也得採剖腹產才安全,如同診斷書上所寫的那樣,因子宮有破裂的風險,而需進行剖腹產。

 

阿如的狀況是典型的因前胎剖腹的剖腹產,阿如本以為這次剖腹產的20多萬費用,保險理賠金可以全額支付,但這次卻讓她收到了拒賠函。

 

前胎剖腹的下一胎子宮破裂的機率

 
前胎剖腹下一胎面臨子宮破裂疑慮的機率(資料來源:威廉氏後人-李議評醫師)
 

在婦產科威廉氏後人-李毅評醫生的這篇文章「任何產婦、醫師​永遠都不希望碰到的惡夢-子宮破裂」,他提到了以下這一段:

 

受過傷的子宮​破裂的風險會大幅上升​,我們用前胎剖腹再接著自然生的情況(VBAC)為例,如果前胎剖腹的人選擇再次剖腹​,子宮破裂的風險是萬分之二。如果前胎剖腹的人選擇接受自然產,子宮破裂的風險是萬分之四十六。當然還是不高,也很多人是成功度過了剖腹產後自然產,但子宮破裂的風險是選擇再次剖腹的20倍左右。​

 

在相差20倍會面臨子宮破裂風險的前提下,醫師在安全的考量下,已有前胎剖腹史的孕婦,都會收到此胎也得選擇剖腹產的建議,因此前胎剖腹本胎也得剖腹,是有它的醫療必要性的。

 

前胎剖腹本胎自然產,卻造成子宮破裂的真實案子

 
前胎剖腹這胎自然產卻子宮破裂的真實案例
 

這是2007年台東市發生一起22歲孕婦生產時子宮破裂的新聞《子宮像氣球爆炸!少婦生子險送命》,孕婦本身有搶救回來,但肚子裡的寶寶卻不幸往生了,該位孕婦前胎剖產,第二胎選擇用自然產,兩胎間隔的時間是兩年。

 

前胎剖腹本胎用自然產,醫學端會需要評估的因素有以下兩個面向:

 

A.硬體(醫院設備):有24小時全天候待命的麻醉科醫師、兒科醫師、充足的血庫。

B.軟體(母體狀況):前次剖腹原因(或子宮手術動刀原因)所造成的傷害。

 

綜合以上,有前胎剖腹紀錄的媽媽,若第二胎真的要嘗試採用自然產,在很多方面都需要謹慎的評估,至少至少要選擇有充於設備的醫院來做生產,這是相對安全的選項。



\

沒有前胎剖腹的紀錄都採自然產,就不會有子宮破裂風險嗎?

 
採自然產卻子宮破裂導致母嬰重殘的實例

 

這是35歲已經生了三胎的孕婦,沒有前胎剖腹的紀錄,因為都採用自然產,卻在生產第四胎時發生子宮破裂,導致孕婦本身變成植物人,寶寶的則是重度腦性麻痺,家屬跟醫院求償九千三百多萬元,正在訴訟中。

 

在醫學上,子宮破裂風險是生產時難以預防的噩夢

 
 

從醫學端來看,子宮破裂風險對於生產是個不定時炸彈,醫生無法掌控,發生時能搶救的時間也很短,一旦發生就很可能傷及媽媽與小孩,因此媽媽已經有前胎剖腹的紀錄時,醫生幾乎都會採取本胎也剖腹的決定,將子宮破裂的風險壓到最低,因為沒有人可以承擔的起發生的後果。

 

對於已有前胎剖腹紀錄的媽媽,醫生會建議本胎也剖腹的理由都是為了安全,因為前胎剖腹所遺留的疤痕性子宮會讓子宮壁變薄,對於生產時的用力擠壓會提升子宮破裂的機率,故前胎剖腹的剖腹產是對媽媽與肚中胎兒最安全的考量。

 

除了前胎剖腹外,還有這些都是子宮破裂的高危險群

 
子宮破裂的高危險族群
 

子宮破裂風險,除了有前胎剖腹的情況外,以下這些也都是子宮破裂的高危險族群:

 

1.前胎剖腹

2.動過子宮手術(子宮肌切除、肌腺瘤),對子宮結構造成傷害

3.催生藥劑打過多

4.胎兒過重,導致生產時間過長,提高子宮破裂的風險

5.產程延滯

6.高齡產婦

7.多次生產

8.外傷

9.懷孕間隔期短

 

為什麼以上族群是子宮破裂的高危險族群呢?可點擊下方影片看婦產科醫師的說明。

 
 

以上這幾種狀況,除了外傷之外,全部都跟生產有關。但子宮破裂對婦產科醫生來說,不但事前難以預防,就算遇到了,都很難及時發現與治療,一旦錯失搶救期,對孕婦與嬰兒都會有巨大影響。

 

因此,孕婦選擇剖腹產的比率是越來越高,畢竟生產對於孕婦來說就是拿命在賭,就算有萬全準備也是有掛一漏萬的。

 
 

保險角度又是怎樣看待前胎剖腹的剖腹產呢?

 

從懷孕開始到生產,都是自然行為,並不是屬於疾病或意外,因此保險對於懷孕與生產都是不在理賠範圍內的,但是有一些特定的剖腹產,在保險理賠上是可以理賠的。

 
保險條款中名列的八種可以理賠的剖腹產狀況
 

保險條款中,可以理賠的剖腹產有以下八種:

 

1.產程延滯

2.胎兒窘迫

3.胎位不正

4.多胞胎

5.分娩相關疾病(子癲前症、子癲症、前置胎盤、胎盤早期剝離…)

6.兩次(含)以上的死產

7.胎頭骨盆不對稱

8.子宮頸未全開而有臍帶脫落時

 

很遺憾的,「因前胎剖腹」這個因素所導致的剖腹產,並不在這八項內,這就是爭議所在,那麼又為何有些人可以申請到理賠金呢?

 

不在條款內的因前胎剖腹的剖腹產,那什麼情況下可以理賠呢?

 

可以理賠前胎剖腹的剖腹產,通常有這兩種情況:

 

(A) 條款特殊,比人家有機會能理賠前胎剖腹的剖腹產

 
有較高機會能理賠前胎剖腹的剖腹產條款寫法
 

這是極少數的商品條款才有的特殊情況,若你有買到這樣的商品,那你就比別人有比較高的機率可以理賠到因前胎剖腹的剖腹產理賠。

 

(B) 融通理賠(最常見的前胎剖腹的剖腹產理賠)

 

當你先投保,之後生第一胎、第二胎時,若第一胎是有符合剛才說的那八項的剖腹產時,這時第一胎的剖腹產會順利的領到理賠金,到了第二胎生產時,同樣採取剖腹產且原因就是因為前胎剖腹時,一些保險公司是會融通理賠給保戶的。

 

但既然是通融理賠,就代表不是100%有同樣情況的孕婦都能獲得理賠金,這一切都取決於保險公司的決定。

 

本案件切入的角度,爭取前胎剖腹的剖腹產理賠

 

前面有說到事主阿如是被拒賠的,保險公司的理由就是「因前胎剖腹的剖腹產,不在理賠範圍內」。 這件進到了評議中心,我方整理了以下論點:

 
前胎剖腹後遺留下疤痕性子宮,第二胎也得剖腹
 

A.第二胎需進行剖腹產的醫學必要性原因與依據。

B.這胎需剖腹是前胎剖腹所產生的疤痕性子宮,雖然這不是條款中明訂會理賠的剖腹產狀況,但這中間是有因果關係的。

C.擔心子宮破裂是醫生決定第二胎要剖腹產的建議,身為孕婦與家屬在母子安全的考量與認同醫師的專業,選擇聽從醫生的建議,並非孕婦或家屬個人片面的決定。

 

我們整理了所有可以提出的資料和佐證,並提供了許多的文件給評議中心,其間經歷過保險公司調處的破局,但在等待了快六個月之後,阿如終於收到了評議中心的回覆,阿如又失望了。 評議中心認為保險公司無需理賠。

 

因前胎剖腹的剖腹產是否該理賠?評議中心這樣認定

 
評議中心對於因前胎剖腹的剖腹產是否該理賠的認定
 

評議中心主要是用以下兩點來認定:

 

1.條款已明確寫明可以理賠剖腹產的範圍(那八項),沒有文義上的模糊,不能再擴張解釋。

2.考量保險契約的對價平衡與誠信原則,不可棄文義不顧,而直接做對被保險人有利的解釋,這樣會喪失契約條款的拘束力。

 

總結來說,醫療上的醫療必要性與條款上的醫療必要性有落差,保險契約要依照條款明訂的八項剖腹產為準,沒有名列其中的因前胎剖腹的剖腹產情況不在理賠範圍內。

 

前胎剖腹的剖腹產,有理賠是幸運,沒理賠是正常

 

因前胎剖腹的剖腹產,從法條來看時,是不在理賠範圍內的,能獲得理賠只能是各保險公司的融通理賠,我們只能盡力爭取,但若不理賠,也要坦然接受,這是醫學與保險契約的落差,這樣的爭議會持續存在。

 
 

衍伸閱讀:

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