【解除契約系列爭議四】 投保時有鼻竇炎沒有告知，投保後拒賠睡眠呼吸中止症且一併解除契約，這樣合理嗎？
2022 May 22 理賠爭議實例
小林因為打呼聲很大，加上睡眠品質不好而去就診，醫生做了檢測之後發現小林是重度的睡眠呼吸中止症的患者，便建議小林住院開刀治療。小林在出院後向保險公司提出理賠申請，本以為睡眠呼吸中止症的花費17萬多可以從理賠金來貼補，萬萬沒想到居然被拒賠，還被保險公司說投保前有鼻竇炎沒有告知，所以要解除契約!!
驚呆了的小林，他無法理解為什麼鼻竇炎沒有告知會有這麼大的影響，且鼻竇炎又跟呼吸睡眠中止症有什麼關係？
國人罹患鼻竇炎與呼吸睡眠中止症的人數滿多的，這2者也稱得上是國民病之一，若你本身也有類似的病癥，或正預計要去做睡眠呼吸中止症的手術，也想說保險可以理賠，那麼看看此篇小林所遇到的問題，或許可以帶給你一些思考，一起來看到底是怎麼回事吧。
案件時間軸
保險公司用鼻竇炎與消化性潰瘍沒有告知的理由，來解除小林的契約，因此首先就要先來看一下，小林是違反了那一條的告知事項。
鼻竇炎、消化性潰瘍有違反告知嗎？
從上述該保險公司的健康告知欄上，乍看之下似乎有違反了第五項與第九項的告知，但這部分還有許多細節需要確定，詳述如下：
保險公司發給小林的存證信函上，是寫著消化性潰瘍，但第五項的告知欄裡最接近的就是「食道、胃、十二指腸潰瘍或出血」，且第五項的時間是「過去一年內」，這樣與小林案件的時間軸來看，好像是真的應該要告知，然後小林沒有告知，但這部分還是有奇怪的地方，留待後面篇幅說明。
另外第9項的鼻竇炎，最前頭是寫著「現在是否仍患有…」，但小林的鼻竇炎紀錄離投保前已有1個多月，後續也都沒有相關就診紀錄，這樣還有符合所謂的「現在是否仍患有…」的前提嗎？
因此，這二者(消化性潰瘍、鼻竇炎)是否真的符合沒有告知，現在還不能這樣論斷，尚須更多的資料檢視才行。
這邊也是給大家一個小觀念，不是保險公司說了什麼，而是你需要去一一檢視保險公司說的是否為事實，而非一昧的接受保險公司說法。
關於解除契約，存證信函怎麼說的？
Ok，保險公司用「未能正確評估危險」作為解除契約的理由，那接下來就來釐清以下這二件事吧!!
(A)投保當時有鼻竇炎嗎？有影響危險評估嗎？
從核保醫學來看，關於鼻竇炎是這樣認定的：
如上圖所說的，急性鼻竇炎的病程在一個月內會康復，超過三個月以上則被認定是慢性鼻竇炎，這對照小林的病歷，他只有在投保之前的一個多月前就診一次，後續到現在均無新增就診紀錄，固可暫時推論小林的鼻竇炎是屬於急性鼻竇炎類型，在投保當下可說是已康復的狀態。《延伸閱讀：鼻竇炎是什麼？》
而在已康復的狀態下，就不符合健康告知欄第九項的「現在是否仍患有…」，既然不符合，也就沒有不實告知的問題。
但，退一萬步來說好了，就算小林的鼻竇炎在投保當下是仍存在的，那麼，鼻竇炎未告知對於核保來講是怎樣的看待？
- 急性鼻竇炎，不影響危險評估
- 慢性鼻竇炎，可給予除外處理
因此，無論急性、或慢性鼻竇炎，在核保端，都是不影響危險評估的，故這邊可以做一個小總結：
即使有鼻竇炎未告知，都是不影響保險公司對於危險的評估，因此也沒有達到可以解除契約的程度，保險公司用此點來解除契約是無理由的。
(B)耳鼻喉科為什麼會有消化性潰瘍的紀錄？
大家若有仔細看前面的存證信函，可以看到這些紀錄都是在耳鼻喉科，鼻竇炎的紀錄算是正常，但是消化性潰瘍胃是耳鼻喉科會有的診斷嗎？
這點，我跟小林詢問，就診時有照胃鏡之類的嗎？小林的回覆是說他只是有一點拉肚子，且就診時只是醫師問診就結束了，沒有照胃鏡。
因此，在沒有照胃鏡(或其他侵入性的儀器)下，是要如何得知有潰瘍？
我們只能猜測是醫師為了開藥使然，只能用這樣的病名來記錄，但這部分很明顯的小林並沒有消化性潰瘍的事實，至少在耳鼻喉科的就診相關資料上是不足以被認定的。
既然不是是實，也就沒有不實告知的問題了。
(C) 解除契約總結
鼻竇炎未告知：就算是慢性鼻竇炎，也可用除外來處理，不影響危險評估，未達解除契約的程度。
消化性潰瘍未告知：現有證據無法證實有消化性潰瘍的事實，因此不存在未告知問題，跟解除契約更是沾不到邊。
綜上所述，保險公司解除契約是無理由的。
睡眠呼吸中止症的手術該理賠嗎?
睡眠呼吸中止症可簡稱為睡眠中止症，人在睡覺時，上呼吸道（包括鼻咽、口咽及喉部）發生反覆性的塌陷，因而堵住呼吸道造成呼吸變淺且費力，病人可能會出現明顯的打鼾，更嚴重會造成氣道完全堵塞而造成窒息。
睡眠呼吸中止症類型
- 阻塞型：睡眠期間呼吸道出現部分或完全阻塞，導致短暫的呼吸停止、呼吸過淺的現象，最常見就是明顯打鼾聲。
- 中樞型：神經系統出現問題，呼吸肌肉缺少大腦來訊息，無法正確完成呼吸運動，因而導致呼吸停止。
- 混合型：阻塞型和中樞型都出現的類型。
小林是屬於重度呼吸睡眠中止症患者，經醫師診斷為「阻塞型呼吸睡眠中止症」，罹患阻塞型睡眠呼吸中止症的人，睡覺時舌頭與懸壅垂會往後掉，造成呼吸道阻塞，氣流不通。《延伸閱讀：睡眠呼吸中止症》
手術位置與鼻部不相干
對於小林這種阻塞型睡眠呼吸中止症的患者，所施作的手術名稱為：「口咽舌根成形手術(併行懸壅垂顎咽成形手術)」，而進行手術的位置為舌咽。
這個手術位置(舌咽)，與保險公司所指稱的未告知事項(鼻竇炎)，部位是完全不同的，且成因也跟鼻竇炎無關，保險公司若拒賠則是牴觸了保險法第64條第二項後段「(前略)..，但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」。
後續處理結果
我方代小林提出申訴之後，順利將契約救了回來，且睡眠呼吸中止症的手術理賠金也順利落袋，小林共獲得了20多萬的理賠金。
結語
因為告知問題而衍伸出的理賠爭議是層出不窮，不是每個人都能像小林這樣只是虛驚一場，可以有一個圓滿的收場。
大多數的保戶在遇到類似事件時，若身旁的業務員無法提供協助時，很可能就任由保險公司說了算，自身毫無反擊的能力，這是很遺憾的事情。
到這篇已經是沛穎撰寫的解除契約爭議系列的第四篇了，藉由這四篇希望讓大家對於告知事項可以多一點了解，且要重視這個問題，別讓自己因為一時的疏忽或是不慎，而導致被解除契約的結果。
想要了解更多關於解除契約的相關細節，或是對告知事項有疑問的，都歡迎來跟沛穎做進一步的討論與交流。
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