保單停效但人已失智，還能申請復效成功並獲得保險給付嗎?
2021 Aug 16 理賠爭議實例
小蓉的父母不慎在一次的外出訪友過程中發生了自撞車禍，幸好爸媽的傷勢都算輕微，不過後續都需要不斷的回診，加上中途媽媽又感染上肺炎，住院治療了好些天，小蓉當時心想著等全部的治療都告一段落後，再來提出理賠申請。
1年多之後，她要提出理賠申請之際，卻在此時發現爸媽的保單居然已經停效，一查之下原來是之前的保費因為帳戶餘額不足而扣款失敗所導致的，小蓉知道這時要做的就是提出復效申請，但這時媽媽已經是重度失智，小蓉挫敗的想著媽媽的保單已經無法申請復效了，也不能申請理賠了。
小蓉好沮喪，因為爸媽的保險都已經繳了17年了，再3年就可以滿期了，卻因為沒能及時發現扣款失敗，爸爸的還能順利辦理復效，但媽媽的部分就很令她傷心。不過當她來跟我聊這件事時，看了他手上的資料、爬梳了一下整個過程，我跟小蓉說：「這可以復效、更可以申請理賠」。
7、8個月後的現在，小蓉媽媽的保單不僅順利復效成功，還讓保險公司給付了全殘理賠金近70萬，一切的過程詳解如下：
案件全貌
從時間軸來看，可以很清楚的發現到在保單停效之前，小蓉的媽媽的身體情況就已經有狀況了，這對於後續申請保單復效與理賠，是沒有問題的，分析如下：
失智(中度)
這是在保單效力正常時就已經發生，體況已經處於這樣的狀態，而保單停效之後，體況繼續惡化到變成失智(重度)，因此小蓉媽媽的重度失智並不是在保單停效之後才出現或確診的，故復效方面沒有疑慮。
車禍自撞與肺炎
這都在保單停效之前就已經發生，申請理賠沒有問題。
小結
綜合以上，無論是失智或是車禍與肺炎，通通在保單停效之前已發生，對於要申請保單復效與理賠都是沒有任何問題的。
申請監護宣告
由於媽媽已經是重度失智，生活均已無法自理，屬於無行為能力之人，在提出保單復效與理賠申請之前，需要先走完監護宣告的程序，好讓其他家屬能代替媽媽來行使相關權利。
「監護宣告」的定義，來自「民法第14條第1項」：「對於因精神障礙或其他心智缺陷，致不能為意思表示或受意思表示，或不能辨識其意思表示之效果者，法院得因本人、配偶、四親等內之親屬、最近一年有同居事實之其他親屬、檢察官、主管機關、社會福利機構、輔助人、意定監護受任人或其他利害關係人之聲請，為監護之宣告。」
監護宣告辦理的流程
向法院提出聲請
向法院領取或是法務部網站下載「民事聲請狀」，填妥之後連同戶籍謄本、診斷書(或相關醫療文件)一併提交，並支付裁判費1000元。
法院審理及提出鑑定
法院會發函給聲請人與鑑定機構，鑑定機構會與聲請人聯繫並約定鑑定的日期，鑑定金額則是鑑定當天直接現金交付給負責鑑定的醫生，小蓉他們則是給付了鑑定費用8300元
法院裁定是否有符合監護宣告及指定監護人選
通過鑑定之後，法院會發函指定其監護人
所需時間
小蓉跑完整套流程大約是3個月左右的時間，算是比預估的時間還快了，因為一般來說可能要到半年左右也是合理的時間。
這都是為了能讓後續的行政作業能更順暢，而小蓉的爸爸成為了小蓉媽媽的監護人，因此小蓉的爸爸在小蓉媽媽的保單申請復效與理賠上，就可以代替小蓉的媽媽來簽名。
花了一些篇幅來把監護宣告的實際過程呈現給大家，因為這在失能的理賠上也是常會遇到的，希望大家能更了解這整個的過程與相關費用。《可延伸閱讀此篇：如何申請監護宣告》
提出保單復效申請
完成監護宣告流程之後，我便請小蓉提出保單復效的申請，這時小蓉還是很不安，頻頻詢問說媽媽都已經失智了，去申請復效根本不會通過，我只能再三跟她說：「就是提出申請，後續的我會處理」。
在申請保單復效的文件上，就如實的寫上媽媽目前的狀態
被拒絕復效的理由
果不其然的，小如很快的就收到了保險公司的拒絕復效通知，原因就是媽媽的體況已無法申請復效。
可以復效的理由
要談復效之前，先來跟大家說明一下為何保單會停效。
保險法第116 條與保險法第120條有明文規定會造成保單停效的原因有以下幾點：
- 續期保費未繳
- 保費墊繳本息超過保單價值準備金
- 保單借款的本息超過保單價值準備金
小蓉面臨到的狀況就是「續期保費未繳」而導致保單停效，後續又被用體況問題被拒絕復效，接下來就針對這2點做分析：
續期保費未繳的催告程序沒有確實
小蓉表示保單已經繳17年了，怎可能再這時不繳保費讓保單停效，她從頭到尾都沒有接過保險公司未繳保費的通知，無論是簡訊或是信件都沒收到過。
保險法對於續期保費未繳的通知有嚴格的規定，若這個通知保戶的流程沒有照著規定走，那麼這個流程就沒有完備，等於保單沒有停效。
這部分就請大家看此篇《做了脊椎滑脫手術申請理賠，卻被說跟保單停效有關係而不理賠？》，內文有詳細的說明與解釋，這邊就不贅述。
體況在保單停效之前就已有重大變更
保險法第116條第3項後段有規定：
「要保人於停止效力之日起六個月後申請恢復效力者，保險人得於要保人申請恢復效力之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明，除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外，保險人不得拒絕其恢復效力。」
用白話文來翻譯這段話的意思就是：
停效超過6個月後才提出復效申請時，保險公司要在保戶提出復效申請的5天內，向保戶提出被保險人的可保證明的要求，這個可保證明通常都是做體檢的意思，故當體檢之後，若被保險人的身體狀況有重大的變更，且已經達到「拒保程度」，這樣保險公司就可以拒絕復效；反之，若身體狀況並沒有重大變更、也沒達到拒保程度時，保險公司就要同意復效。
那麼，問題的癥結點就在這，這個體況有重大變化且達到拒保程度，是指哪一段時期呢？是從保單還沒停效之前就開始算？還是從保單停效之後才起算呢？
來看看法院判決是怎麼說的：
用白話文說一下這個法院判決的重點：
所謂的體況有重大變更是指「保單停效後~保單復效前」這區間，而當事人的心臟病是從「保單停效之前~保單停效後持續」，所以體況根本沒有重大變更，就是從頭到尾都有心臟病，沒有變更過，所以保險公司不可以拒絕當事人的復效申請。
若文字還是有點難以理解，我做了以下圖示
從上方圖看來，將小蓉媽媽的情況套入之後，很清楚的知道保險公司不可以拒絕小蓉媽媽的復效申請。
提出申訴並復效成功
- 續期保費未繳的催告程序沒有確實
- 體況在保單停效之前就已有重大變更
這2大論述為我方主張的重點，在送出申訴函之後，保險公司就來函同意小蓉媽媽的復效申請。
給付完全失能理賠金69萬
復效成功之後，小蓉便立即提出理賠申請，連同先前的車禍、肺炎、及現在的重度失智。
保險公司先是針對車禍治療與肺炎先後理賠之後，又派了生調人員去了小蓉家中親自看了小蓉媽媽的狀況，確定媽媽的狀態已符合條款中的完全失能後也給付了失能理賠金69萬。
結語
體況對於能不能完成復效是一大爭議點，尤其是停效超過6個月之後的申請復效，都需要提供可保證明，希望此篇能幫助大家做釐清，關於體況的變化時間點會影響到後續不同的結果。
若你也面臨申請復效卻被保險公司用體況因素來拒絕你時，可以細看此篇當中法院判決的部分，先了解一下體況變化的發生始點，再來判斷保險公司的拒絕復效是否有理，千萬別讓可以復效的權利給白白溜走了。
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