【意外險爭議系列一】打球導致腰椎受傷而出現背痛，為什麼意外險拒賠？又該如何證明是意外呢？
2021 Apr 28 理賠爭議實例
這是個很普遍的狀況，明明就是意外受傷了，卻被認定為不是意外，往往得到這樣的回應都讓當事人氣到跳腳，卻又不知道該怎麼去反駁保險公司的說法。《可延伸閱讀此篇：牙齒斷裂卻因診斷書沒寫意外造成就不賠？2種最常見的牙齒理賠爭議解析》
一位同業朋友就遇到了這樣的狀況，他幫客戶申請意外險理賠的過程中被打了回票…
我個人在處理理賠爭議時，除了當事人的說法之外，一定要看到相關文件，這是因為在實務上，很多時候理賠科都會事先口頭跟業務員說不理賠的原因是什麼，但經過轉傳很容易失真，另外也滿常發生理賠科口說的不賠理由瞎到讓你懷疑人生，但他們卻言之鑿鑿，這種情況就不用聽他們說太多了，要拒賠，可以，就請他們發拒賠函來，不要耗費太多時間在「聽」他們說。
拒賠函是一份正式的文件，每件的理賠申請都有一份理賠明細單，當該案件不理賠時，也該有份拒賠函，這是個正式的案件紀錄，千萬別只聽理賠科說一堆不理賠的事由之後，結果後續什麼資料都沒收到，這不是個正式的流程，無論理賠與否，文件都該到你手，請大家要謹記這點。
拒賠函內容解析
首先拒賠函上寫了什麼 ?
保險法第131條，對於意外傷害的定義是：「指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，跟上方拒賠函的理由是相同的。
當事人 所附上的診斷書上面寫著「腰椎小面關節損傷」，乍看之下不是很容易判斷是否為意外險的理賠範圍，有點比較像是疾病所引起的，可是保險公司又不敢肯定，因此才會有這麼一句「尚無法證實」係意外傷害事故。
尚無法證實是意外傷害事故的，所以先拒賠，這是拒賠函的重點所在。
病歷資訊解析
從上面病歷中可以得知以下訊息：
- 患者：下背痛，打完球當天最嚴重，會延伸到左大腿
- 醫師診斷：腰(部)脊椎(腰椎)韌帶扭傷及拉傷(勞損)之初期照護、未明示之跌倒之初期照護 (診斷書上的記載則是：腰椎小面關節損傷)
總結用白話文來說，就是：
腰部韌帶扭傷及拉傷所導致的腰椎小面關節損傷，而病徵是下背疼痛。
在網路上找了一下腰椎小面關節的資料，大多這樣寫著：
「每個脊椎都會有左右各一個小面關節，小面關節的作用是幫助下背、腰椎穩定、微量旋轉、微量前彎後彎的小關節，因此腰部的劇烈活動後容易拉傷。
證明是意外的切入角度
看完了上述的資料，我們回到第一頁的對話紀錄，再看一次理賠科說了什麼↓↓：
理賠處理，原則上就是要拿出白紙黑字來佐證你自己所說的，而不是胡言亂語，當我方已盡了提供相關資料的義務之後，若保險公司仍堅持論點，那就得換他們提出物證來佐證自己的說詞。
拒賠函上那句「尚無法證實係意外所致」，不也代表著只要能證實就該理賠嗎? 我方病歷上醫生所寫的腰椎韌帶扭傷與拉傷，這樣還不被認定為意外所致時，那麼依照民事訴訟法第277條：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，拒絕理賠對保險公司有利，那麼保險公司就需要負責舉證「這次事故非意外所致」，若舉證不了，就得理賠。
在這樣的回應之下，最終讓保險公司吐出理賠金。
結語
拒賠理賠百百種，但處理都有一定的模式可依循，白紙黑字的文件是你最好的朋友，別把焦點放在理賠科說了什麼，那一點都不重要。
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