【解除契約系列爭議一】急性腸炎住院治療後提出理賠申請，居然收到存證信函被迫解除契約？

阿貴因為急性腸炎而住院治療，出院後提出理賠申請，也順利獲得了全額理賠，正當他開心著保險真是買對了的時候，突然收到了一封存證信函，是保險公司寄來的，信函上面寫著要解除XX契約。

阿貴百思不得其解，明明有理賠了，為什麼又要被解除契約？這其實是很多保戶在投保當下很容易疏忽的環節，尤其要保書那~麼~多~頁~，大多保戶只會覺得要簽名簽很多頁，但若「這一頁」你沒仔細看清楚，日後理賠申請很可能也會面臨跟阿貴一樣的狀況哦!

這篇文章就是藉由阿貴的實際經歷，來讓大家了解投保時的告知義務有多重要，別因為一時的輕忽而換來被迫解除契約的結果了。

存證信函寫了什麼？

存證信函內容白話文翻譯

簡單來說就是保險公司認為阿貴在增加A險種時沒有誠實告知體況(曾有腦震盪而未告知)，這有影響了保險公司對風險的評估，故依據這點提出解除契約，然後針對原本申請理賠的急性腸炎仍理賠給阿貴。

保險公司做出以上的決定，所依據的法條是以下2條：

1.保險法第64條 (解除契約 理賠急性腸炎)
2.保險法第25條 (合法不用退還A險種的未到期保費)

存證信函是一種意思通知或意思表示，讓你知道他(保險公司)要來執行解除契約的意思表示，是針對「表明立場(要解除契約)」，所留下紀錄作為證據，但是，是否真的會被解除契約還得一一來做檢視的，不是保險公司說了算，這邊是大家要知道的部分。

收到存證信函你可以怎麼做

存證信函是直接會寄給保戶，保戶會比業務員還快得知這消息，一般人不會有太多收到存證信函的經驗，故收到當下會錯愕與驚慌是難免的，但也得把握時間，趕緊做以下動作：

1.盡速告訴你的業務員此事並進行後續處理的討論
2.若發現該業務員無法協助處理，就快找其他你認識的業務員幫忙
3.沒有其他業務員可找時，就到臉書各大保險社團請求協助

千萬不要放著不管哦(尤其像這種也有獲得理賠時，就覺得保險公司寄來的文件不用理它)，就算不了解信函內的內容也要反應給你的業務員知道，以免影響到自己後續的權益。

案件緣由

接下來釐清一下整個事件的時間序，看看到底是發生了什麼事。

保險公司在理賠處理時，會視情況需要而來調病歷，因此在調完阿貴的相關病歷之後，發現之前有過腦震盪(108年11月)，但阿貴卻沒有告知。

健康告知欄上寫了什麼？

健康告知欄是在投保時，厚厚一疊要保書裡面當中最重要的一頁，因為這是保險公司作為評估當事人體況是否能承保的重要依據之一，這一頁除了在投保時需要填寫外，在增加新的附約時也是要填寫的。

從阿貴的投保時間軸看來，他腦震盪的紀錄是在108年11月，隔年(109年)的3月便附加了A契約，這期間不到五個月，而該家保險公司的健康告知欄裡，「腦震盪是在過去一年內需要告知」的項目內。

客觀來說，資料顯示阿貴的確沒有誠實告知，這點是確定違反了保險法第64條第一項「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」，但是沒有誠實告知就能解除契約嗎？這需要做下一步的檢視。

腦震盪有影響保險公司對危險評估嗎?

阿貴疏忽沒將曾有腦震盪紀錄一事告知保險公司，這會對保險公司的核保造成什麼影響呢？

這就要從腦震盪本身病程的變化來看起：

從上方醫學資料來看，腦震盪是需要有後續觀察期的，且觀察期可能會長達數月之久，若症狀沒有改善，則影響期更是會拉長到數年之久。

但是觀察期的長或短，保險公司又是怎麼來界定的？，這就得依照各家保險公司的核保審查標準而定，它並沒有一個固定的答案。

阿貴針對此點有跟保險公司溝通過，該保險公司的回覆是：「腦震盪需要1年的觀察期後，才能進行投保與評估」，但阿貴覺得不服氣，因為他出院之後只回診一次，後續醫生便說已痊癒無須再回診追蹤了，為什麼非得等到1年後才能投保呢？

這牽扯到核保醫學與臨床醫學上的差異。

核保醫學與臨床醫學的差異

很多保戶也跟阿貴有一樣的疑問，明明醫生都說這個不要緊、那個沒關係，保險公司為何都要緊張兮兮、大驚小怪的，這是因為保險本身要考慮到的是整體被保險人的權益，因為理賠金都是你我所繳的保費來支付的，會受到影響的是全體，而非患者當事人一人而已。

腦震盪的相關投保規定

上方的資料是另一家保險公司對於頭部外傷與腦震盪的核保審查規則，在腦震盪這裡明確寫著需要六個月以上才能評估，阿貴的投保時間(近5個月)也是未達這家的標準的。

到此，我們可以做個小總結：

1.腦震盪在醫學上是需要後續的觀察期
2.保險公司對於腦震盪在投保時是需要治療後經過至少六個月的觀察

綜上，阿貴沒有告知腦震盪的病史，是有影響保險公司對危險評估的，這違反了保險法第64條第二項前段所說的：「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同」，保險公司對阿貴提出要解除A契約是合理且合於法規的。

都被解除契約了為何還能領到理賠金？

保險公司發給阿貴的存證信函，最後一段有提到已給付急性腸炎的住院理賠金，也就是說保險公司同時做了這些動作：(1)解除契約(2)給付理賠金，這2者並不是互斥的，它們是各自獨立的。

上述是依據保險法第64條第二項後段：「但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」，白話文翻譯此段就是「這次申請理賠的原因(甲)跟你沒有誠實告知保險公司的事項(乙)，若要保人能證明(甲)(乙)彼此沒有關連時，保險公司依然要負起理賠(甲)的責任」。

阿貴申請理賠是急性腸炎住院治療(甲)，然後是曾有腦震盪(乙)沒有告知保險公司，而急性腸炎(甲)與腦震盪(乙)這二者是沒有相關聯的，因此保險公司還是得給付阿貴急性腸炎(甲)的理賠金。

這裡要特別注意，反過來說若(甲)與(乙)是有相關聯的，那麼保險公司是不會給付理賠金的哦!!

結語

投保時的告知義務是很重要的，它會影響著契約效力與理賠，之前我曾寫過一篇《投保時不實告知會怎樣？你一定要知道的四大理賠爭議》，建議大家可以延伸閱讀此篇，會對告知義務的重要性有更深的了解。

基本來說，無論是刻意影瞞、或是疏忽遺漏，只要是踩到保險法第64條的規定，就會出現以下4種狀況：

1.不用理賠 解除契約 不退還未到期保費 (最嚴重狀況)
2.有理賠 解除契約 不退還未到期保費 (同阿貴的例子)
3.不用理賠 契約正常
4.有理賠 契約正常

要達到解除契約的程度是有一定要件的，因為這算是最嚴重的處罰了，但在實務上是很常見保險公司看到黑影就開槍，只要有被查到該告知的卻沒有告知，通常就是直接寄給你存證信函說要解除契約了(也不用理賠了)，但很多時候都是沒有達到需要解除契約的程度。

這時若身邊沒有人可以理解到這個狀況，很可能就默默接受保險公司解除契約的決定，造成自己的權益受損而不自知了。

當然要避免這樣的風險降臨在自己身上，最好的避險方案就是「健康告知欄上的事項均誠實的勾選」，別讓買保險的同時卻也替自己的未來埋下了一顆未爆彈。

這篇文章藉由阿貴自身的慘痛經驗來讓大家更了解告知義務的重要性，千萬別抱著僥倖心態而忽略了誠實告知的必要哦，以免日後發生理賠爭議而得不償失了。

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