做了脊椎滑脫手術申請理賠，卻被說跟保單停效有關係而不理賠？
2021 Jan 15 必讀精選 理賠爭議實例
根據新聞報導，全台有上百萬人都有下背痛的困擾，最大的成因有二個部分：
(一)是長期的姿勢不良所造成，不正確的姿勢會讓身體遠離正常的重心位置，讓感覺舒服的姿勢卻影響著肌肉、筋膜或支撐身體的骨骼架構，造成受傷或結構改變的情形，如：椎間盤突出、骨刺等等。
(二)則是由退化或受傷所造成，當核心肌群不夠強時就容易讓日常生活的動作都對脊椎受力增加，承受很大壓力，因而讓脊椎椎體出現向前或向後滑動的情況，而引發下背痛的症狀。
本案件的事主是阿華，平時就深受下背痛的困擾，但病況時好時壞，日前痛感加遽之下入院做了脊椎滑脫手術，共花了數十萬的醫藥費，出院之後阿華便請業務員來申請理賠，沒想到他收到的不是理賠金，而是保險公司的拒賠函，保險公司表示阿華的保單是停效中，且這次就醫就是在保單停效期間所發生的，因此不予理賠。
拒賠函內容解析
首先，來看一下保險公司的拒賠函寫了什麼(見下圖)
拒賠函上告訴我們2 個重點：
- 因為A醫院的病歷有記載
- 這是屬於停效期間所進行的就醫行為，不在保險公司的負責範圍內
上述這些重點，沛穎白話翻譯如下：
「在A醫院的就診是在保單停效期間發生的，保單停效是因為沒按時繳保費才會使得保單效力暫時停止，在這沒繳保費(停效期間)所產生的醫療行為，保險公司是合法免責的，故本次理賠申請就不用理賠囉」
這段話乍看之下滿對的，可是問題在於，阿華這次的理賠申請是在B骨科開刀的，而A醫院則是數月前曾經就診過的，為什麼保險公司要用A醫院的就診是在保單停效期間來拒賠這次在B骨科開刀的理賠申請呢?
圖示案件全貌
沛穎用圖表來讓大家快速了解一下整個案件的時間軸：
圖表內的 2 個問號就是本次案件的爭議點：
- A醫院就診時是否在保單的停效期間？
- A醫院背痛就診與B骨科脊椎開刀的關係為何？
找出爭議點之後，接著就一一來做核對吧，看看保險公司說的是否有道理。
案件關鍵點解析
A醫院就診時是否在保單停效期間？
保單停效最簡白的說法就是保單效力因為某種因素而暫時停止，而效力暫時停止的效果就是保險公司對於發生在這個區間的醫療行為是不用負起理賠責任的，至於那些情況會導致保單進入停效狀態，保險法對此就有明確的指出三種狀況：
從上圖可得知，續期保費沒繳、保單墊繳到本息超過保價金、保單借款本息超過保價金，這三種都會發生保單停效，我們就一一來做解析，看阿華是哪一種狀況導致保單停效。
續期保費未繳
阿華的保單投保日為106年1月16日，保費是選擇季繳，因此繳費的應繳日為1/16、4/16、7/16與10/16，而從上圖繳費紀錄中可看到少了「第1年第4次」，也就是106年10月16日這一期的保費並未繳納，故阿華的確是有續期保費未繳納的事實。
墊繳保費超過保價金
保費墊繳的部分，阿華當時投保時在要保書上有勾選「同意墊繳保險費」，且投保的險種是有保單價值準備金的，也就是說當阿華沒有按時繳保費時，保險公司可用該保單的保單價值準備金來做墊繳，讓阿華的保單還仍處於有效的狀態一段時間，不會馬上就走入停效的窘境，故墊繳這個部分是保險公司需要去執行的，而不是一沒繳錢就立即讓保單停效。
保單貸款本息超過保價金
經查，阿華並沒有保單貸款，故此項就無需列入討論。
保單停效的程序
從1-3點，我們可知道阿華的保單停效是符合了「續期保費未繳」與「有勾選保費墊繳」這2項事由，那麼符合這些事由之後，並不是自動就進入停效狀態，保險法內對於停效的程序有一定的規定，保險公司須遵守這些程序才能確實讓保單進入停效。
在程序的方面，分別在保險法第116條的第一項與第八項均有說明，沛穎用下方圖表來說明：
從上圖可明確知道，續期保費到期未繳與保單墊繳時，都需要發出催告通知且要經該催告通知到達後屆滿三十日之後，保單才真正進入停效狀態(見圖上2個紅底白字框)，也就是說要經歷過2次的催告與2次的催告到達後屆滿30日，才會真正的停效。
阿華在106年10月16應繳日未繳時，依據保險公司的說法：「他們在106年10月10號有寄出「續期保險費催告通知單」，並經郵局回報已於11月16號成功投遞，但仍未收到保費，故保單於106年12月15日進入停效。」(見下圖)
上圖內應該有個錯誤，阿華的保費應繳日是在106年10月16日，為什麼保險公司要在同年的10月10日就寄發續期保費催告通知單？哪有應繳日都還沒到就已經寄發催繳通知單的道理，故應該是10月20日寄發才符合常理，我們就先當作是保險公司的筆誤吧!
我們把上方的文字說明與案件時間軸結合在一起，大家能更好理解(詳見下圖)
我們與「停效的六大關卡」這張圖做對照，即可發現保險公司少了一次的催告流程，也就是保單沒有繳費進入墊繳之後，墊繳到沒錢可墊時，需要再次發催告通知，要這次的墊繳催告通知到之後且屆滿三十日，仍未繳費時，才真正進入保單停效的狀態(保險法第116條第八項規定)
保單停效小結論
因此，從上述的1-4點的解析，依保險公司自己所聲稱的106年12月15日已經是停效，這是錯的，保險公司漏掉還有墊繳的流程沒有跑完，因此，按照完整的流程推算，阿華於106年12月29日在A醫院就診時，保單應處於墊繳狀態(或處於墊繳催告期間的30日內)，因此，保單效力在這天(106年12月29日)是有效的狀態。
A醫院背痛就診與B骨科脊椎開刀的關係為何？
先來看保險公司的說法(如下圖)
簡單翻譯保險公司的說法：
這次申請理賠的B骨科脊椎開刀(脊椎滑脫症)跟A醫院就診時的主訴椎間盤突出有關連性，因次這次的住院開刀(脊椎滑脫症)是前次椎間盤突出的後續治療，而椎間盤突出的治療是在保單停效期間所發生，因此不予理賠。
關於保單停效的問題已經在前述的部分做完解析，結論就是「椎間盤突出治療的106年12月29日，保單的效力是正常」，因此保險公司的這套說法也是不可信的，但沛穎還是有針對椎間盤突出與脊椎滑脫症這問題，向保險公司做了回應。
椎間盤突出與脊椎滑脫的差別
腰椎間盤突出症是因為兩節椎體之間的腰間盤出現了突出，壓迫神經，導致的腿疼、腿麻等症狀(是椎間盤的突出病變)
腰椎滑脫是指腰椎椎體間部分或完全錯位的一種疾病，一般是上位椎體較下位椎體的向前或向後滑移(是椎體本身的錯位)
這兩種病雖然引起的症狀相同，實則有很大差別！
(以上內容摘錄自：不一樣！「腰椎滑脫」和「腰椎間盤突出症」需分清！)
從對比圖來看，會更清楚這二者的差異。
他們雖然有共同的病徵(都會壓迫神經，導致腰、腿的不適)，但成因不同，其治療方式也不同，不可混唯一談。總之這2種病有相關的是病徵，但仍是屬於2個完全不同的疾病，因此對於保險公司所聲稱的這2者有相關性，實為擴大解釋。
案件總結
(一) A醫院就診時是否在保單的停效期間？
→停效流程未完全，故A醫院就診時間為保單的有效期間
(二) A醫院背痛就診與B骨科脊椎開刀的關係為何？
→只有相同的病徵，但屬於不同的成因，為不同的疾病
理賠17萬
結語
從拒賠到理賠17萬，經過了六個多月的時間，走過了申訴與評議階段，這漫長的路是處理理賠爭議案件的日常，每一件案子都不容易，各有各自的爭議點需要被解決，這件同時須處理保單停效與疾病之間的關聯性，算是複雜度較高的一件。
我們無法控制會因為什麼緣由而進醫院治療，但是在繳交保費的部分要盡量做到準時繳費的義務，這也是為什麼在前端做保險規劃時，要把保費因素給考量進去，保險契約大多數都是個長年期的契約(10年、20年以上)，故在財務的考量下是需要做衡量的，能用一個合適的保費，能順利的繳完這份契約，且是在長期經濟都可負擔的情況下，這樣這份保險契約才能有發揮它功能的一天。
畢竟，保險最大的壞處就是要繳錢，一但沒有繳錢就會面臨失去保險保障的風險，且若在沒繳錢的期間才來發生就醫行為，那只是多了個讓保險公司合法拒絕理賠的機會。
沛穎能做的是在前端替大家篩選商品、汰除不良的條款限制，讓大家買到具有優勢的保險保障，在後端能幫大家排除理賠卡關的困擾，這些都是我的服務內容，但是準時繳交保費這件事只能仰賴大家的配合了，保險契約任何一個疏忽都會在無形中影響了我們的理賠權益，大家不可不慎。
如果你也曾因保單停效而導致理賠申請不順利，都可以找沛穎來幫忙檢視哦。
衍伸閱讀：
